# 심방세동으로 만성 와파린 요법 중인 72세 대상자가 정기 추적 관찰을 위해 방문했다. 전자의무기록(EHR)을 검토한 후, 가장 시급한 중재가 필요한 소견은 무엇인가? > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=ko > language: ko > subject: Pharmacological and Parenteral Therapies > category: PPT ## 문제 심방세동으로 만성 와파린 요법 중인 72세 대상자가 정기 추적 관찰을 위해 방문했다. 전자의무기록(EHR)을 검토한 후, 가장 시급한 중재가 필요한 소견은 무엇인가? History Vitals Labs Orders Notes 72세 여성, 지속성 심방세동. 10년 만성 warfarin; 마지막 INR (3주 전) 2.6 — 치료적. 5일 전 응급의원에서 진단된 최근 UTI; sulfamethoxazole-trimethoprim 시작. 알려진 간 또는 신장 질환 없음. BP 132/80, HR 78 (속도 조절된 AF), RR 16, T 36.7 C, 급성 고통 없음. (데이터 없음) 오늘 INR 측정: 6.8. 지난주 INR (항생제 전): 2.4. Warfarin 5 mg 매일 계속 (현재 처방). Bactrim DS 1정 BID 7일간 (5일 전 시작). Lisinopril 10 mg 매일. 알려진 새 출혈 없음. 환자가 지난 2일간 양측 전완에 새 멍을 보고. 잇몸 출혈이나 혈뇨 부인. 식이 변화 없음, 저녁에 익힌 시금치 포함. 낙상이나 외상 없음. 가족도 평소보다 많은 멍을 인지함. 1 환자가 10년간 그래왔듯이 대부분 저녁에 익힌 시금치 1컵(일관된 비타민 K 공급원) 지속 섭취. ✕ 2 환자가 5일 전 UTI로 새 항생제(sulfamethoxazole-trimethoprim — Bactrim) 시작했고 오늘 INR 6.8과 새 멍. ✕ 3 환자가 수년간 그래왔듯이 대부분 아침에 녹차 1컵 지속 섭취. ✕ 4 환자가 수년간 처방받은 lisinopril 10 mg 매일 복용. ✕ ## 해설 선택지 2가 가장 시급하다 — sulfamethoxazole-trimethoprim (Bactrim)은 와파린과 고위험 상호작용을 일으키며(알부민에서 와파린을 치환시키고 CYP2C9 대사를 억제하여 항응고 작용을 증강시킴), INR 6.8과 새로운 멍은 출혈 위험이 있는 임상적으로 유의한 과도 항응고 상태를 나타낸다. 조치: 와파린 중단, 의사에게 알림, 비타민 K(주요 출혈이 없으면 경구 2.5-5 mg) 또는 주요 출혈 시 PCC 투여를 예상하고 출혈 징후를 관찰한다. 선택지 1(지속적인 시금치 섭취)은 와파린 환자에게 비타민 K 섭취를 일정하게 유지하도록 해야 하므로 문제없다(회피하는 것이 아님). 선택지 3(녹차)은 일관된 섭취이며 INR 변화가 암시되지 않는다. 선택지 4(lisinopril)는 유의한 와파린 상호작용이 없다. ## 심화 해설 "일관된 비타민 K 식이"가 가장 자주 출제되는 warfarin 교육 포인트 — 환자는 녹색 채소를 회피하지 말고 주별 일관되게 유지. 고위험 항생제 상호작용(Bactrim·metronidazole·fluconazole·ciprofloxacin)이 warfarin 강화하고 며칠 내 INR 상승. 모든 warfarin 환자에 항생제 상호작용 목록 암기. ## 임상 시나리오 심방세동으로 **만성 warfarin 복용 72세**가 정기 추적 내원. 간호사가 약물 조정·식이 검토 위해 차트 검토. ## 핵심 개념 - **Warfarin과 항생제** — Sulfamethoxazole-trimethoprim·metronidazole·fluconazole·ciprofloxacin이 INR 상승; 새 항생제 후 3~5일 내 INR 확인. - **일관된 비타민 K 식이** — 녹색 잎채소 일정한 섭취 유지(회피 아님); 큰 변동은 INR 불안정 유발. - **INR > 5 관리** — Warfarin 보류, 주요 출혈 없으면 경구 비타민 K 2.5~5 mg; 주요 출혈에 PCC + IV 비타민 K + 역전; 면밀 모니터. ## 같은 주제 문제 - [A nurse is programming a high-alert IV medication on a smart infusion pump. Which actions …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372863&lang=ko) - [A patient has a serum potassium of 2.8 mEq/L and a new order for IV potassium chloride 40 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373128&lang=ko) - [A patient on chronic phenytoin for seizure disorder reports new diplopia and unsteady gait…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373129&lang=ko) - [A patient on day 2 of total parenteral nutrition (TPN) has a capillary glucose of 248 mg/d…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373881&lang=ko) - [A nurse is teaching a patient newly started on metoprolol 25 mg twice daily for hypertensi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374879&lang=ko) - [A patient post-radical cystectomy with ileal conduit urinary diversion is being taught uro…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374924&lang=ko) - [A nurse is teaching a patient discharged on oral potassium chloride (extended-release tabl…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374939&lang=ko) - [A nurse caring for a client 12 hours after a right lower lobectomy notes new crepitus exte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374962&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._