# 心房細動に対して慢性ワルファリン療法中の72歳の患者が定期フォローアップで来院した。電子カルテを確認した後、最も緊急の介入が必要な所見はどれか。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=ja > language: ja > subject: Pharmacological and Parenteral Therapies > category: PPT ## 問題 心房細動に対して慢性ワルファリン療法中の72歳の患者が定期フォローアップで来院した。電子カルテを確認した後、最も緊急の介入が必要な所見はどれか。 History Vitals Labs Orders Notes 72歳女性、持続性心房細動。10年間の慢性ワルファリン; 直近のINR (3週間前) 2.6 — 治療域。5日前にUrgent careで診断された最近のUTI; ST合剤開始。既知の肝・腎疾患なし. BP 132/80、HR 78 (レートコントロール下のAF)、RR 16、T 36.7 C、急性苦痛なし. (데이터 없음) 本日INR採血: 6.8。先週INR (抗菌薬投与前): 2.4。ワルファリン5 mg毎日継続 (現指示)。Bactrim DS 1錠BID 7日間 (5日前開始)。リシノプリル10 mg毎日。既知の新規出血なし. 患者は過去2日間に両前腕の新規あざを報告。歯肉出血や血尿は否定。食事変更なし、夜に火を通したほうれん草を含む。転倒や外傷なし。家族もいつもより多いあざを指摘. 1 患者が10年間そうしてきたように、ほとんどの夕食で調理済みほうれん草1カップ(一貫したビタミンK源)を摂取し続けている。 ✕ 2 患者がUTIのため5日前に新規抗生物質(sulfamethoxazole-trimethoprim — Bactrim)を開始し、本日のINRが6.8で新規打撲あり。 ✕ 3 患者が長年そうしてきたように、ほとんどの朝に緑茶1カップを摂取し続けている。 ✕ 4 患者が長年処方されているlisinopril 10 mg毎日を服用中。 ✕ ## 解説 選択肢2が最も緊急である — スルファメトキサゾール・トリメトプリム（バクトリム）は高リスクのワルファリン相互作用薬であり（アルブミンからのワルファリンの置換とCYP2C9代謝の阻害により抗凝固作用を増強）、INR 6.8と新たな挫傷は出血リスクを伴う臨床的に重大な過剰を示している。対応：ワルファリンを一時中止し、医師に連絡、ビタミンK（重大な出血がない場合は経口2.5～5 mg）または重大な出血がある場合はPCC（プロトロンビン複合体濃縮製剤）を予測し、出血兆候のモニタリングを行う。選択肢1（一定量のほうれん草摂取）は問題ない。なぜならワルファリン服用患者はビタミンK摂取を一貫して保つべきであり、避けるべきではないからである。選択肢3（緑茶）は一貫しており、INR変化は示唆されていない。選択肢4（リシノプリル）は有意なワルファリン相互作用なし。 ## 詳細解説 「一貫したビタミンK食事」が最頻出warfarin教育ポイント — 患者は緑黄色野菜を避けるべきではなく、週ごとに一貫した摂取を保つ。高リスク抗生物質相互作用(Bactrim、metronidazole、fluconazole、ciprofloxacin)はwarfarinを増強し数日以内にINRを上昇させる。warfarin患者に対し抗生物質相互作用リストを暗記。 ## 臨床シナリオ 心房細動で**慢性warfarin服用72歳**が定期フォロー来院。看護師が薬剤調整・食事レビューのためチャート確認。 ## 重要概念 - **Warfarinと抗生物質** — Sulfamethoxazole-trimethoprim、metronidazole、fluconazole、ciprofloxacinはINRを上昇；新規抗生物質後3-5日以内にINRを確認。 - **一貫したビタミンK食事** — 緑葉野菜の一定した摂取を維持(回避でなく)；大きな変動はINR不安定を引き起こす。 - **INR > 5管理** — Warfarin保留、大出血なければ経口ビタミンK 2.5-5 mg；大出血にPCC＋IVビタミンK＋逆転；綿密な監視。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse is programming a high-alert IV medication on a smart infusion pump. Which actions …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372863&lang=ja) - [A patient has a serum potassium of 2.8 mEq/L and a new order for IV potassium chloride 40 …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373128&lang=ja) - [A patient on chronic phenytoin for seizure disorder reports new diplopia and unsteady gait…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373129&lang=ja) - [A patient on day 2 of total parenteral nutrition (TPN) has a capillary glucose of 248 mg/d…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373881&lang=ja) - [A nurse is teaching a patient newly started on metoprolol 25 mg twice daily for hypertensi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374879&lang=ja) - [A patient post-radical cystectomy with ileal conduit urinary diversion is being taught uro…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374924&lang=ja) - [A nurse is teaching a patient discharged on oral potassium chloride (extended-release tabl…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374939&lang=ja) - [A nurse caring for a client 12 hours after a right lower lobectomy notes new crepitus exte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374962&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374949&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_