# 一名64歲個案服用atorvastatin 40 mg口服每晚。醫師因社區獲得性呼吸道感染新處方clarithromycin 500 mg口服每日2次共10天。護理師最適當的行動為何?

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> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 題目

一名64歲個案服用atorvastatin 40 mg口服每晚。醫師因社區獲得性呼吸道感染新處方clarithromycin 500 mg口服每日2次共10天。護理師最適當的行動為何?

## 選項

1. 在整個10天抗生素療程期間暫停atorvastatin，並在clarithromycin療程結束後3天恢復使用，並在病歷中記錄此決定而不聯繫開立處方者。
2. 同時給予atorvastatin和clarithromycin，安排在不同時間給藥以盡量減少潛在的腸胃不適，但對於藥物交互作用不採取其他措施。
3. 聯繫開立處方者，並建議將抗生素更換為azithromycin，因為它沒有顯著的CYP3A4抑制作用，同時繼續給予atorvastatin和第一劑clarithromycin。
4. 通報醫師atorvastatin–clarithromycin的CYP3A4交互作用,詢問抗生素療程中是否暫停atorvastatin或更換抗生素。 **✔ 正確答案**

**正確答案: 4**

## 解析

Atorvastatin + clarithromycin — CYP3A4交互作用
Atorvastatin(simvastatin·lovastatin亦同)為CYP3A4 substrate,clarithromycin為強效CYP3A4抑制劑,合併使用使atorvastatin血漿濃度上升數倍 → myopathy·橫紋肌溶解風險增加。選項:(1)避免合併 — 改用非CYP3A4 statin(pravastatin·rosuvastatin·pitavastatin)或非交互macrolide(azithromycin)、(2)抗生素療程中atorvastatin暫停、(3)減量+密切監測。需通報醫師。自行永久停藥·加倍劑量皆不當。其他CYP3A4抑制劑:erythromycin·azole抗黴菌·HIV protease·diltiazem·verapamil·cyclosporine·葡萄柚。

## 深入解析

為何選2
Atorvastatin(simvastatin·lovastatin亦同)為CYP3A4 substrate,clarithromycin為強效CYP3A4抑制劑,合併使atorvastatin血漿濃度上升數倍 → myopathy·橫紋肌溶解風險增加。FDA標示與臨床指引選項:(1)避免合併 — 改用非CYP3A4 statin(pravastatin·rosuvastatin·pitavastatin)或非交互macrolide(azithromycin)、(2)短期抗生素療程中atorvastatin暫停、(3)減量+密切監測。

護理行動
通報醫師決定 — 直接合併·自行永久停藥·加倍劑量皆不當。永久停藥屬醫師決定範疇、加倍劑量為與吸收無關的錯誤推論。

需記住的CYP3A4抑制劑
強效:clarithromycin·erythromycin·azole抗黴菌(酮·伊曲·部分fluconazole)·HIV protease·葡萄柚。中等:diltiazem·verapamil·cyclosporine。Statin併用須評估影響。Azithromycin幾乎無影響 — 必要併用時為第一線。

## 重要概念

- **Clarithromycin** — Macrolide類抗生素。用於呼吸道感染·H. pylori·MAC。強效CYP3A4抑制劑 — 與statin·CCB·warfarin·部分抗心律不整劑廣泛交互作用。QT延長副作用。替代:azithromycin(交互少)。
- **CYP3A4抑制劑** — 抑制CYP3A4酵素活性 → substrate藥物濃度↑·副作用風險。強效:clarithromycin·erythromycin·azole抗黴菌·HIV protease·葡萄柚。中等:diltiazem·verapamil·cyclosporine。Statin併用myopathy風險。
- **非CYP3A4 statin** — Pravastatin(主sulfation)·rosuvastatin(CYP2C9 minor)·pitavastatin(UGT)·fluvastatin(CYP2C9)。CYP3A4抑制劑併用個案的安全替代。效力與atorvastatin相當或更強(rosuvastatin)。

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