# 64세 대상자는 매일 저녁 아토르바스타틴 40 mg을 경구 복용합니다. 의사가 지역사회 획득 호흡기 감염에 대해 클래리트로마이신 500 mg을 1일 2회 10일간 경구 투여하라는 새로운 처방을 지시했습니다. 간호사의 가장 적절한 행동은 무엇인가?

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> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 문제

64세 대상자는 매일 저녁 아토르바스타틴 40 mg을 경구 복용합니다. 의사가 지역사회 획득 호흡기 감염에 대해 클래리트로마이신 500 mg을 1일 2회 10일간 경구 투여하라는 새로운 처방을 지시했습니다. 간호사의 가장 적절한 행동은 무엇인가?

## 보기

1. 10일간의 항생제 투여 기간 동안 아토르바스타틴을 보류하고, 클라리스로마이신 투여 종료 3일 후에 재개하며, 처방자에게 연락하지 않고 이 결정을 진료 기록에 문서화합니다.
2. 아토르바스타틴을 클라리스로마이신과 동시에 투여하되, 위장 장애 가능성을 최소화하기 위해 별도의 시간에 투여 일정을 잡고, 약물 상호작용에 대한 추가 조치는 취하지 않습니다.
3. 처방자에게 연락하여, 아지스로마이신이 CYP3A4 억제가 유의하지 않으므로 항생제를 아지스로마이신으로 전환할 것을 제안하고, 그 동안 아토르바스타틴과 클라리스로마이신 첫 용량을 계속 투여합니다.
4. atorvastatin–clarithromycin CYP3A4 상호작용을 처방의에게 통보하고, 항생제 기간 동안 atorvastatin을 일시 보류할지 또는 항생제를 변경할지 문의한다. **✔ 정답**

**정답: 4**

## 해설

아토르바스타틴 + 클래리트로마이신 — CYP3A4 상호작용
아토르바스타틴 (심바스타틴·로바스타틴도 포함)은 CYP3A4 기질입니다. 클래리트로마이신은 강력한 CYP3A4 억제제이며, 병용 시 아토르바스타틴의 혈중 농도를 수 배 증가시켜 근병증 및 횡문근융해증의 위험을 높입니다. FDA 라벨 및 임상 지침에 따라, 선택지는 다음과 같습니다: (1) 병용을 피하고 CYP3A4 비의존성 스타틴(프라바스타틴·로수바스타틴·피타바스타틴) 또는 상호작용이 없는 마크로라이드계(아지트로마이신)를 사용, (2) 단기 항생제 치료 기간 동안 아토르바스타틴을 일시 중단, 또는 (3) 면밀한 모니터링 하에 아토르바스타틴 용량 감량. 간호사는 투여 전에 확실히 하기 위해 처방자에게 알려야 하며 — 추측해서는 안 되고, 처방 없이 영구 중단해서는 안 되며, 용량을 두 배로 해서는 안 됩니다. 스타틴과 기억해야 할 다른 CYP3A4 억제제: 에리스로마이신·딜티아젬·베라파밀·아졸계 항진균제(케토코나졸·이트라코나졸·플루코나졸)·프로테아제 억제제·사이클로스포린·자몽 주스. 병용이 필요할 때 선택하는 마크로라이드는 아지트로마이신입니다.

## 심화 해설

왜 정답이 2번인가
Atorvastatin(simvastatin·lovastatin도 동일)은 CYP3A4 substrate이고, clarithromycin은 강력한 CYP3A4 inhibitor라서 병용 시 atorvastatin 혈장 농도가 수 배 상승 → myopathy·rhabdomyolysis 위험 증가. FDA 라벨과 임상 지침에 따른 옵션: (1) 병용 회피 — 비-CYP3A4 statin(pravastatin·rosuvastatin·pitavastatin) 또는 비-상호작용 macrolide(azithromycin)로 변경, (2) 단기 항생제 코스 동안 atorvastatin 일시 hold, (3) atorvastatin dose 감량 + 면밀 모니터링.

간호 행동
처방의 통보로 옵션 중 결정 — 단순 동시 투여·자가 영구 중단·dose 두 배 모두 부적절. 영구 중단은 의료진 결정 영역, dose 두 배는 흡수와 무관한 잘못된 추론.

기억할 CYP3A4 inhibitor
강력: clarithromycin·erythromycin·azole 항진균제(케토·이트라·플루코나졸 일부)·HIV protease inhibitor·자몽. 중등도: diltiazem·verapamil·cyclosporine. statin 병용 시 영향 평가 필수. azithromycin은 거의 영향 없는 macrolide — 동시 사용 필요 시 1차 선택.

## 핵심 개념

- **clarithromycin** — macrolide 항생제. 호흡기 감염·H. pylori·MAC에 사용. 강력한 CYP3A4 inhibitor — statin·CCB·warfarin·일부 항부정맥제와 광범위 상호작용. QT 연장 부작용. 대안: azithromycin(상호작용 적음).
- **CYP3A4 inhibitor** — CYP3A4 효소 활성 억제 → substrate 약물 농도↑·부작용 위험. 강력: clarithromycin·erythromycin·azole 항진균제·HIV protease·자몽. 중등도: diltiazem·verapamil·cyclosporine. statin 병용 시 myopathy 위험.
- **비-CYP3A4 statin** — pravastatin(주로 sulfation)·rosuvastatin(CYP2C9 minor)·pitavastatin(UGT)·fluvastatin(CYP2C9). CYP3A4 inhibitor 병용 환자에서 안전한 대안. 효력은 atorvastatin과 비교 가능 또는 더 강함(rosuvastatin).

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