# 一位護理師正在照顧一名煩躁不安的術後病人，該病人會拉扯靜脈輸液管及手術引流管。根據聯合委員會和CMS的標準，下列哪項措施體現了約束裝置的適當使用？

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> subject: NCLEX-RN  
> category: MOC

## 題目

一位護理師正在照顧一名煩躁不安的術後病人，該病人會拉扯靜脈輸液管及手術引流管。根據聯合委員會和CMS的標準，下列哪項措施體現了約束裝置的適當使用？

## 選項

1. 立即雙側手腕約束以防管路脫落。
2. 先嘗試最少限制替代方案 — 陪伴員、家屬陪同、環境修正、重新引導、防抓手套、低床警報 — 僅以醫師醫囑作為最後手段使用約束，並以儘早移除為目標。 **✔ 正確答案**
3. 將床調至最高並隨時將4側欄全部拉起以防病人下床。
4. 請家屬離開，因家屬陪同會增加病人躁動。

**正確答案: 2**

## 解析

聯合委員會和CMS的規範要求首先採取最少約束的介入措施：陪伴者、家屬陪伴、環境調整、轉移注意力、感官輔助、手套式約束帶及低矮床警報器。約束裝置是最後手段，需符合：醫囑開立（行為約束有嚴格續開時限——成人4小時、青少年2小時、兒童1小時；非暴力約束則為24小時）、紀錄評估文件、每2小時重新評估循環／皮膚／關節活動度並提供飲水及如廁協助，且須盡早解除約束。選項1略過了較少約束的選項。選項3拉起全部4條床欄本身就是一種約束且有跌倒風險。選項4與證據抵觸——家屬陪伴通常能安撫病人。

## 深入解析

最常考之約束原則為「最少限制優先、約束為最後手段、持續再評估」。將4側欄全拉起之床於CMS下被視為約束。必要紀錄頻繁：醫囑、適應症、已嘗試之替代、持續評估、檢討會議。

## 臨床情境

**術後成人日益躁動**，雖經重新引導仍拉扯IV與手術引流。病人未昏沉、生命徵象穩定，家屬在床邊。護理師於使用任何約束前考慮最少限制之選項。

## 重要概念

- **最少限制介入** — 陪伴員、家屬、重新引導、環境、感官輔助、防抓手套；於任何約束前先嘗試。
- **4側欄規則** — 將4側欄全部拉起以將病人侷限於床上於CMS下視為約束 — 增加跌倒與傷害風險。
- **約束再評估** — 行為約束每15分鐘、非暴力每2小時；檢查循環、皮膚、ROM；提供水分/如廁；持續紀錄。

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