# 第五階段 — 採取行動。請將這5個行動群組依據初步應對最安全的順序排列。某些行動在實務上可能會重疊。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373406&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: System-Specific Assessments > category: ROR ## 題目 第五階段 — 採取行動。請將這5個行動群組依據初步應對最安全的順序排列。某些行動在實務上可能會重疊。 在可行情況下，檢體採集後，給予依醫囑的經驗性治療，該治療應與嚴重程度、結直腸手術部位、MRSA風險、過敏史和當地數據相符；根據住院協議管理血糖並監測低血糖。 執行重點傷口和全身性評估，標記紅斑範圍，篩檢敗血症和深層或器官腔併發症，通知外科，並根據引流液的控制選擇防護措施。 協助依醫囑迅速打開和引流，並取得無菌傷口檢體；當全身性評估或菌血症風險指示時，考慮進行血液培養，若個案不穩定，切勿延遲緊急治療。 記錄發現、通知、防護措施、檢體、感染源控制、抗菌藥物時機和重新評估、血糖反應、監測轉介、傷口衛教、後續追蹤和負責的交班。 重新評估生命徵象、灌注、疼痛、紅斑、引流液、血糖、實驗室趨勢、影像學和培養結果；調整抗菌藥物並執行醫囑的傷口護理和衛教計畫。 ## 解析 最安全的順序：2 → 3 → 4 → 5 → 1 首先評估嚴重程度、感染深度、引流液的控制，並通知外科（選項2）。取得感染源控制和最佳可用檢體，並根據適應症進行血液培養（選項3）。在可行情況下，檢體採集後給予針對部位和嚴重程度的治療，但若個案不穩定，切勿延遲緊急治療；安全地管理血糖（選項4）。隨著結果出爐，重新評估並完善計畫（選項5）。最後完成文件記錄和負責的交班（選項1），同時認知到文件記錄是貫穿整個過程的。 ## 深入解析 1 — 定義緊急性和控制 首次評估決定個案是否穩定、是否存在深層感染的可能性，以及是否適用標準或接觸傳染防護措施。 2 — 控制感染源並保留有用的微生物學資訊 打開並引流切口是核心。在手術過程中取得無菌傷口檢體；根據全身性評估而非例行公事地選擇血液培養。 3 — 安全地治療可能的病原體 結直腸部位的經驗性治療會考慮革蘭氏陰性菌和厭氧菌，並在風險指示時增加MRSA活性。血糖管理遵循住院醫囑並避免低血糖。 4 和 5 — 完成閉環 追蹤反應趨勢、縮小治療範圍、單獨應用監測標準、教導傷口護理，並記錄決策和負責人。 ## 臨床情境 情境（第5階段 — 採取行動） 外科團隊正在床邊應對，護理師協調評估、控制、感染源控制、治療和重新評估。 ## 重要概念 - **Specimen during source control** — 從已打開或引流的感染部位採集的無菌檢體，與隨意採集表面物質的拭子相比，更能提高相關性。 - **Do not delay unstable care** — 在可行情況下，於使用抗菌藥物前取得指示的培養檢體，同時認知到診斷性採樣不得延遲惡化時的緊急復甦和治療。 - **Closed-loop reassessment** — 當新數據支持升級或縮小治療範圍時，重複進行傷口、全身性、血糖、實驗室、微生物學和影像學評估，並明確修改計畫。 ## 相同主題題目 - [A nurse on a medical-surgical unit reviews the morning labs for a 67-year-old male client …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361711&lang=zh-tw) - [A 6-year-old client is on the pediatric surgical unit on postoperative day 1 following ton…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361812&lang=zh-tw) - [A 45-year-old female client with severe iron-deficiency anemia is receiving the first unit…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361898&lang=zh-tw) - [A 72-year-old male client is receiving a continuous IV heparin infusion for a left lower-e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362064&lang=zh-tw) - [A nurse is monitoring an adult client 4 hours after an open abdominal hysterectomy. Which …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363990&lang=zh-tw) - [A nurse is teaching a 65-year-old client recovering from open upper abdominal surgery how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363997&lang=zh-tw) - [A nurse is conducting morning rounds on adult medical-surgical clients. Which clients shou…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=zh-tw) - [A nurse is administering a unit of packed red blood cells to a client. Twenty minutes afte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364947&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373406&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373406&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373406&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373406&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373406&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_