# ステージ5 — 行動を起こす。最初の対応として、五つの行動クラスターを最も安全な順序で並べなさい。実際には、いくつかの行動が重複する場合があります。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373406&lang=ja > language: ja > subject: System-Specific Assessments > category: ROR ## 問題 ステージ5 — 行動を起こす。最初の対応として、五つの行動クラスターを最も安全な順序で並べなさい。実際には、いくつかの行動が重複する場合があります。 可能な場合は検体採取後、重症度、結腸直腸手術部位、MRSAリスク、アレルギー、および地域のデータに合わせた指示された経験的治療を投与する。入院プロトコルに従って血糖を管理し、低血糖を監視する。 集中的な創傷および全身評価を実施し、紅斑をマーキングし、敗血症および深部または臓器腔合併症のスクリーニングを行い、外科に通知し、排液の封じ込めに応じて予防策を選択する。 指示された迅速な開放と排液を支援し、無菌的な創傷検体を採取する。全身評価または菌血症のリスクが示唆される場合は血液培養を検討するが、不安定な場合は緊急治療を遅らせない。 所見、通知、予防策、検体、感染源の制御、抗菌薬の投与タイミングと再評価、血糖反応、サーベイランスへの紹介、創傷指導、フォローアップ、および責任ある引き継ぎを文書化する。 バイタルサイン、灌流、疼痛、紅斑、排液、血糖、検査値の傾向、画像診断、培養結果を再評価する。抗菌薬を調整し、指示された創傷ケアおよび教育計画を実行する。 ## 解説 最も安全な順序: 2 → 3 → 4 → 5 → 1 まず、重症度、感染の深さ、排液の封じ込めを評価し、外科に通知します（選択肢2）。感染源の制御と、利用可能な最良の検体を採取し、適応に基づいて血液培養を行います（選択肢3）。検体採取後、可能な場合は部位と重症度に応じた治療を行います。ただし、不安定な状態での緊急治療を遅らせてはいけません。血糖値を安全に管理します（選択肢4）。結果が届き次第、計画を再評価し、修正します（選択肢5）。文書化は常に行われることを認識しつつ、文書の完成と責任ある引き継ぎを最後に行います（選択肢1）。 ## 詳細解説 1 — 緊急性と封じ込めを定義する 最初の評価では、患者が安定しているか、より深い感染が考えられるか、標準予防策または接触予防策が適用されるかを判断します。 2 — 感染源を制御し、有用な微生物学的情報を保持する 切開部の開放と排液が中心です。処置中に無菌的な創傷検体を採取します。血液培養は、ルーチンではなく全身評価に基づいて選択します。 3 — 可能性のある病原体を安全に治療する 結腸直腸部位の経験的治療では、グラム陰性菌と嫌気性菌を考慮し、リスクが示唆される場合はMRSAに対する活性を追加します。血糖管理は入院中の指示に従い、低血糖を避けます。 4 および 5 — ループを閉じる 反応の傾向を把握し、治療を絞り込み、監視基準を個別に適用し、創傷ケアを指導し、決定事項と担当者を文書化します。 ## 臨床シナリオ シナリオ（ステージ5 — 行動を起こす） 外科チームがベッドサイドで対応しており、看護師は評価、封じ込め、感染源の制御、治療、再評価を調整します。 ## 重要概念 - **Specimen during source control** — 開放または排液された感染部位から採取された無菌検体で、表面材料の簡単なスワブと比較して関連性が向上します。 - **Do not delay unstable care** — 可能な場合は抗菌薬投与前に適応のある培養を採取しますが、診断のための検体採取が、状態悪化時の緊急蘇生や治療を遅らせてはならないことを認識してください。 - **Closed-loop reassessment** — 創傷、全身、血糖、検査、微生物学、および画像診断の評価を繰り返し、新しいデータがエスカレーションまたは絞り込みを支持する場合、計画を明確に変更します。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse on a medical-surgical unit reviews the morning labs for a 67-year-old male client …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361711&lang=ja) - [A 6-year-old client is on the pediatric surgical unit on postoperative day 1 following ton…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361812&lang=ja) - [A 45-year-old female client with severe iron-deficiency anemia is receiving the first unit…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361898&lang=ja) - [A 72-year-old male client is receiving a continuous IV heparin infusion for a left lower-e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362064&lang=ja) - [A nurse is monitoring an adult client 4 hours after an open abdominal hysterectomy. Which …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363990&lang=ja) - [A nurse is teaching a 65-year-old client recovering from open upper abdominal surgery how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363997&lang=ja) - [A nurse is conducting morning rounds on adult medical-surgical clients. Which clients shou…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=ja) - [A nurse is administering a unit of packed red blood cells to a client. Twenty minutes afte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364947&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373406&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373406&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373406&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373406&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373406&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_