# 階段1 — 辨識線索。檢閱術後交班報告，並標示出最直接支持切口手術部位感染合併全身性反應，且需要立即進行手術評估的五項發現。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373397&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: System-Specific Assessments > category: ROR ## 題目 階段1 — 辨識線索。檢閱術後交班報告，並標示出最直接支持切口手術部位感染合併全身性反應，且需要立即進行手術評估的五項發現。 上午0700，護理師檢閱了B先生術後第5天的交班報告。記錄顯示血壓124/76毫米汞柱，乳酸1.4毫莫耳/升，但夜間他出現了體溫38.6°C，心率102次/分。昨天下午評估時，切口完整且乾燥，而現在則有膿性黃色引流液浸濕了目前的敷料。腹部仍柔軟，無僵硬或捻髮音，而切口則有紅斑擴大5公分，切口壓痛增加。B先生保持警覺，飲食耐受良好，並在協助下下床活動，但他的白血球從9.2增加到16.8 x 10^9/L，合併嗜中性球增多。護理師確認術後預防性抗生素在切口關閉後已停止使用並注意到新引流的側邊區域有兩根鬆脫的釘書針。B先生患有糖尿病和肥胖症，原定於明天出院。 ## 解析 五項優先線索 最強烈的發現是新發燒合併心搏過速、切口膿性引流、紅斑擴大合併壓痛增加、急性白血球增多症合併嗜中性球增多，以及新引流區域的釘書針鬆脫。穩定的血壓和乳酸值雖然減少了當前休克的證據，但並不能排除感染。糖尿病和肥胖會增加基礎風險，而下床活動、飲食耐受性和正確停用的預防性措施並不能確立急性問題。 ## 深入解析 優先考慮當前變化 新的局部和全身性變化比背景風險因素具有更高的診斷權重。膿性引流特別重要，而紅斑擴大和壓痛則顯示切口處的進展。 不要過度解讀穩定性 正常的血壓和乳酸值表示B先生目前沒有出現這些低灌注的標誌；它們並不會使術後傷口感染成為常規或可以延遲處理的情況。 將預防與診斷分開 糖尿病和肥胖屬於風險評估和預防計畫的範疇，但當前的問題是由新的發現所確立的。在關閉切口後停止預防性措施符合預防指南，而不是感染的原因。 NCLEX規則 請標示出新的、匯聚的局部和全身性發現，而不是每一個異常或歷史細節。 ## 臨床情境 情境 (階段1 — 辨識線索) 上午0700，護理師收到一份關於一位個案的交班報告，該個案在一次無併發症的開放性結腸切除術恢復後，原定於明天出院。 臨床判斷目標 辨識出最直接確立緊急工作問題的五項變化。 ## 重要概念 - **Purulent drainage** — 從切口流出的含有發炎物質的不透明引流液；在目前的NHSN淺層切口手術部位感染監測中，當涉及的層次為淺層時，膿性引流液可以滿足一項標準。 - **Systemic response** — 發燒、心搏過速和白血球增多症等發現，會增加緊急性，並且除了感染源控制外，可能支持全身性抗菌治療。 - **Source control** — 對感染病灶進行物理性處理，例如打開並引流感染的切口，而不是單獨依賴抗菌治療。 ## 相同主題題目 - [A nurse on a medical-surgical unit reviews the morning labs for a 67-year-old male client …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361711&lang=zh-tw) - [A 6-year-old client is on the pediatric surgical unit on postoperative day 1 following ton…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361812&lang=zh-tw) - [A 45-year-old female client with severe iron-deficiency anemia is receiving the first unit…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361898&lang=zh-tw) - [A 72-year-old male client is receiving a continuous IV heparin infusion for a left lower-e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362064&lang=zh-tw) - [A nurse is monitoring an adult client 4 hours after an open abdominal hysterectomy. Which …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363990&lang=zh-tw) - [A nurse is teaching a 65-year-old client recovering from open upper abdominal surgery how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363997&lang=zh-tw) - [A nurse is conducting morning rounds on adult medical-surgical clients. Which clients shou…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=zh-tw) - [A nurse is administering a unit of packed red blood cells to a client. Twenty minutes afte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364947&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373397&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373397&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373397&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373397&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373397&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_