# ステージ5 — 行動を起こす。五つの行動を最も安全な優先順位で並べなさい。追加の有資格スタッフがいる場合、緊急の措置は並行して行われることがあります。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372861&lang=ja > language: ja > subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions > category: PPT ## 問題 ステージ5 — 行動を起こす。五つの行動を最も安全な優先順位で並べなさい。追加の有資格スタッフがいる場合、緊急の措置は並行して行われることがあります。 T氏のそばにいて、PCA投与を中止し、直ちに助けを求め、気道と換気を評価し、呼吸と酸素化をサポートし、必要に応じてプロトコルに従ってナロキソンを準備する。 臨床所見と対応を記録し、代理PCA作動とカリウム投与経路の不一致に関する安全報告書を完成させ、継続的なモニタリングとフォローアップを引き継ぐ。 担当の医師と薬剤師に通知し、ヘパリンの指示とポンプを確認し、適切なaPTTを正確に取得し、病院のノモグラムを適用し、残りのカリウムの必要性と経路を再評価する。 痛みを伴う末梢部位での高濃度カリウム輸液を中止し、施設の方針に従ってその部位と神経血管の状態を評価・管理してもらう。 患者が安定したら、PCA制御を患者のみの使用に確保し、患者と家族にティーチバックを使用し、鎮痛計画が適切であるかどうかを再評価する。 ## 解説 最も安全な順序: 2 → 3 → 5 → 4 → 1 まず、オピオイドの投与を中止し、換気をサポートします（選択肢2）。次に、組織損傷のリスクがあるカリウム輸液を中止し、部位を評価します（選択肢3）。これは、呼吸救助が続いている間に別の有資格看護師が行うことができます。その後、医師と薬剤師に連絡し、確認済みの薬剤固有の指示を適用します（選択肢5）。安定後、患者のみのPCA制御を回復させ、理解度を確認します（選択肢4）。最後に、臨床記録、安全報告、および引き継ぎを完了します（選択肢1）。記録は同時に開始されますが、以前の救助行動に取って代わるものではありません。 ## 詳細解説 1 — 換気を保護します 反応性の低下と浅い呼吸は、差し迫った脅威です。それ以上のPCA投与を中止し、患者さんのそばにいて、助けを呼び、換気をサポートし、臨床反応とプロトコルに基づいてナロキソンを使用します。 2 — 組織への継続的な曝露を止めます 部位が焼けるような痛みがある間は、カリウム輸液を継続してはいけません。残りの投与量が必要かどうか、または安全に投与できるかどうかを決定する前に、中止して評価します。 3 — 薬剤固有の計画を調整します 医師と薬剤師の意見は、ヘパリンの変更を有効な結果と病院のノモグラムに結びつけ、カリウム補充を再検査レベル、濃度、経路、およびアクセスに結びつけます。 4 および 5 — 予防とループの完了 安定化後には、ティーチバックと患者さんのみの安全なアクセスが続きます。事実に基づいた記録、安全報告、および明確な引き継ぎは、学習と継続的な監視を維持します。実際のチーム行動は重複することがあります。 ## 臨床シナリオ シナリオ（ステージ5 — 行動を起こす） 主任看護師は、同時に発生する危険に対して、呼吸救助、輸液中止、薬剤レビュー、指導、および報告を調整します。 臨床判断の目標 並行するチームの対応を認識しながら、差し迫った脅威を優先順位付けします。 ## 重要概念 - **Threat-based sequencing** — まず換気障害に対処し、次に進行中の組織曝露を中止し、その後薬剤指示を調整し、予防、記録、報告、および引き継ぎのステップを完了します。 - **Contemporaneous documentation** — 緊急の評価や治療を記録が遅らせることがないようにしつつ、ケアが許す範囲で臨床的に重要な所見と行動を記録します。 - **Closed-loop handoff** — 現在の呼吸状態、IV部位、検査、薬剤、教育、および報告状況に加えて、明確な次の評価を受領する医師に引き継ぎます。 ## 同じテーマの問題 - [A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362720&lang=ja) - [A client with chronic heart failure is prescribed metoprolol 25 mg orally twice daily. Bef…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362756&lang=ja) - [A 28-year-old client with type 1 diabetes receives regular insulin 6 units and NPH insulin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362792&lang=ja) - [A client receives IV vancomycin 1 g every 12 hours for MRSA bacteremia. Before the next do…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362833&lang=ja) - [A client with bipolar disorder has been taking lithium carbonate 600 mg orally three times…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362894&lang=ja) - [A nurse is monitoring a client receiving a continuous IV heparin infusion for pulmonary em…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363988&lang=ja) - [A nurse is preparing to initiate a weight-based continuous IV unfractionated heparin infus…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364107&lang=ja) - [A nurse is providing discharge teaching to a 65-year-old client newly prescribed warfarin …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364872&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372861&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372861&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372861&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372861&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372861&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_