# 一位58歲轉移性肺癌病人因進行性呼吸困難、低血壓、頸靜脈擴張和心音模糊入院。床邊超音波心動圖顯示中度心包積液及舒張期右心室塌陷。在準備緊急心包穿刺術的同時，護理師應優先進行哪些措施？請選出所有適當的選項。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372843&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Physiological Adaptation  
> category: PA

## 題目

一位58歲轉移性肺癌病人因進行性呼吸困難、低血壓、頸靜脈擴張和心音模糊入院。床邊超音波心動圖顯示中度心包積液及舒張期右心室塌陷。在準備緊急心包穿刺術的同時，護理師應優先進行哪些措施？請選出所有適當的選項。

1

建立兩條大口徑靜脈通路，於處理阻塞性休克期間以生理食鹽水推注支持前負荷。

2

將床頭抬高30至45度並給予補充氧氣使SpO2維持≥ 94%。

3

貼上去顫貼片並執行持續心律監測，因心包積液可能進展為PEA心跳停止。

4

通知心臟科醫師並準備心包穿刺包，確保術前已完成知情同意書。

5

立即給予舌下硝酸甘油0.4 mg以降低後負荷並改善阻塞性休克中的前向心輸出量。

## 解析

心包填塞是心包液壓迫心臟並限制舒張期充盈所造成的阻塞性休克。優先事項包括：(1) 以靜脈輸液支持前負荷——前負荷依賴性生理意味著降低前負荷（例如使用硝酸甘油）是有害的；(2) 持續監測並準備好去顫電擊片，因為無脈搏電氣活動（PEA）心跳停止是真實風險；(3) 給氧；以及 (4) 緊急心包穿刺術的準備。由於硝酸甘油會降低前負荷，可能引發心包填塞生理下的心血管崩潰，因此選項3是禁忌的。

## 深入解析

心包填塞為前負荷依賴 — 硝酸鹽、利尿劑、過度鎮靜會將代償性填塞轉為PEA停搏。首要護理動作為輸液支持、貼去顫貼片監測、給氧並準備穿刺；確定性治療是超音波導引下心包穿刺。

## 臨床情境

**58歲轉移性肺癌病人**出現進行性呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張、心音低鈍（Beck三聯徵）。**床邊心臟超音波**顯示中度心包積液伴右心室舒張期塌陷。**緊急心包穿刺**已被啟動。

## 重要概念

- **心包填塞** — 心包積液壓迫心臟造成阻塞性休克的致命狀態；典型Beck三聯徵：低血壓、頸靜脈怒張、心音低鈍。
- **奇脈（Pulsus paradoxus）** — 吸氣時收縮壓下降> 10 mmHg；提示心包填塞生理。
- **心包穿刺** — 於心臟超音波導引下緊急抽吸心包積液以解除心臟壓迫。

## 相同主題題目

- [A trauma patient who sustained blunt chest injury becomes acutely diaphoretic and hypotens…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372844&lang=zh-tw)
- [A patient with stage 5 chronic kidney disease has missed two scheduled hemodialysis sessio…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372845&lang=zh-tw)
- [An adult patient has been seizing continuously for 6 minutes. The provider asks the nurse …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373126&lang=zh-tw)
- [Four patients arrive in the ED. Which patient presentation indicates a hypertensive EMERGE…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373127&lang=zh-tw)
- [A 55-year-old patient on post-op day 5 from an extensive abdominal surgery suddenly develo…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373402&lang=zh-tw)
- [Four adults with asthma arrive at the urgent care. Which presentation indicates the MOST s…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373879&lang=zh-tw)
- [An 11-year-old is admitted with new-onset diabetic ketoacidosis (DKA): blood glucose 612 m…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374873&lang=zh-tw)
- [A client with myasthenia gravis on scheduled pyridostigmine reports increasing weakness, a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374963&lang=zh-tw)

## 以其他語言閱讀

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372843&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372843&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372843&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372843&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372843&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw)

_僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_