# 2단계 — 단서 분석. 이 약물 사건 이후 분류 및 시스템 대응을 안내하는 네 가지 근거 기반 진술을 완성하세요.

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> language: ko  
> subject: Assignment/Delegation/Supervision  
> category: MOC

## 문제

2단계 — 단서 분석. 이 약물 사건 이후 분류 및 시스템 대응을 안내하는 네 가지 근거 기반 진술을 완성하세요.

현재 Joint Commission 중대한 사건은 대상자에게 도달하여 사망, 영구적 손상 또는 ::선택::심각한 손상모든 근접 오류일시적인 불편을(를) 초래합니다. Joint Commission에 중대한 사건을 보고하는 것은 ::선택::모든 약물 오류에 대해 의무적자발적소송이 종료될 때까지 금지됨입니다. 중대한 사건 절차를 통해 정보가 공유되는 경우, 근본 원인 분석 및 조치 계획은 ::선택::30역일15역일45영업일 이내에 제출되어야 합니다. 오류 발생 가능성이 있는 약어 U는 ::선택::단위(units)를 명확히 표기IUcc(으)로 대체되어야 합니다.

## 해설

네 가지 주요 사실
현재 Joint Commission의 중대한 사건(sentinel event)은 대상자에게 도달하여 사망, 영구적 손상 또는 심각한 손상을 유발합니다. Joint Commission에 자발적으로 보고하는 것은 지역 또는 법적으로 요구되는 보고와는 다릅니다. Joint Commission 중대한 사건 절차를 통해 정보가 공유되는 경우, 근본 원인 분석 및 조치 계획은 45영업일 이내에 제출되어야 합니다. ISMP는 U 대신 units라고 작성할 것을 권장합니다.

## 심화 해설

분류는 결과 증거를 따릅니다
열 배 용량과 구조의 필요성은 심각한 안전 사건을 발생시키지만, 현재 중대한 사건의 정의는 사건이 대상자에게 도달한 후 사망, 영구적 손상 또는 심각한 손상에 따라 달라집니다. 잠재적 손상이나 단독으로 발생한 근접 오류는 자동으로 해당 정의를 충족하지 않습니다.

보고는 단일 규칙이 아닙니다
Joint Commission에 중대한 사건을 보고하는 것은 자발적입니다. 주, 연방, 전문 위원회 및 지역 안전 보고 의무는 별개로 유지되며 해당 법률 및 정책에 따라 달라집니다.

올바른 시간을 사용하세요
Joint Commission 절차를 통해 정보가 공유될 때, 근본 원인 분석 및 조치 계획은 45영업일 이내에 제출되며, 45역일이 아닙니다.

모호한 표기법을 제거하세요
U는 영, 넷 또는 cc로 오인될 수 있습니다. 단위(units)를 명확히 표기하고, 경계심에만 의존하기보다는 표준화와 확인, 경고, 조정 및 모니터링을 결합해야 합니다.

## 임상 시나리오

시나리오 (2단계 — 단서 분석)
팀은 심각한 사건 대응을 최종 인증 분류와 분리하고 정확한 시스템 표준을 선택해야 합니다.

임상적 판단 목표
현재의 손상 기준, 보고 상태, 시간표 및 안전한 표기법을 과도하게 일반화하지 않고 적용하세요.

## 핵심 개념

- **Sentinel-event harm threshold** — 현재 Joint Commission 정의에 따라 대상자에게 도달하여 기간에 관계없이 사망, 영구적 손상 또는 심각한 손상을 초래하는 환자 안전 사건입니다.
- **Voluntary accreditation reporting** — 기관은 Joint Commission에 중대한 사건을 보고하도록 권장되지만 의무는 아닙니다. 다른 법적 또는 지역 보고 의무는 여전히 적용될 수 있습니다.
- **45 business days** — Joint Commission 절차를 통해 중대한 사건 정보가 공유될 때, 철저하고 신뢰할 수 있는 근본 원인 분석 및 조치 계획을 제출해야 하는 Joint Commission 제출 간격입니다.

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## 다른 언어로 보기

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- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372841&lang=ko)
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