# 在宅ホスピスを受けている末期膵臓癌の79歳の患者が、痛み8/10と、しかめ面を伴う28回/分の速くて浅い呼吸を報告している。PRN（頓用）のモルヒネは過去24時間に3回使用されており、家族はさらにモルヒネを使用すると死を早めるのではないかと恐れている。適切な看護行為と指導はどれか？該当するものをすべて選べ。

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> language: ja  
> subject: Elimination  
> category: BCC

## 問題

在宅ホスピスを受けている末期膵臓癌の79歳の患者が、痛み8/10と、しかめ面を伴う28回/分の速くて浅い呼吸を報告している。PRN（頓用）のモルヒネは過去24時間に3回使用されており、家族はさらにモルヒネを使用すると死を早めるのではないかと恐れている。適切な看護行為と指導はどれか？該当するものをすべて選べ。

1

ホスピスでは安楽が第一の目標であるため、呼吸数がやや低下しても、指示に従ってモルヒネを調整し、疼痛と息苦しさを緩和する。

2

オピオイドとともに、体位変換、口腔ケア、静かな環境、家族の付き添いなどの非薬物的な安楽ケアを行い、疼痛スコア、呼吸努力、患者の反応を記録する。

3

患者の呼吸数が28回/分を超えた場合は十分な換気を示し、オピオイドが呼吸中枢を抑制する可能性があるため、モルヒネを控えるよう家族に指導する。

4

症状に対する比例的なオピオイド治療は倫理的であることを説明する。その意図は安楽であり、死を早めることではない。

5

オピオイドは呼吸困難と疼痛を緩和し、未治療の疼痛自体が余命の短縮や強い苦痛と関連し得ることを家族に説明して安心させる。

## 解説

選択肢1、2、4、5は安楽に焦点を当てたケアを支持する。指示の範囲内でモルヒネを滴定し、鎮静、呼吸努力、反応を評価しながら疼痛と空気飢餓を緩和する。体位変換、口腔ケア、静かな環境、家族の付き添いを追加する。比例的なオピオイド治療は症状を緩和することを意図しており、死を早めるものではないことを説明する。呼吸数28/分は頻呼吸であり、疼痛や呼吸困難を反映している可能性がある。これはモルヒネを差し控えるべき根拠ではない。選択肢3は苦痛を長引かせるため、誤りである。

## 詳細解説

終末期疼痛管理におけるオピオイド使用は倫理・法・緩和医療エビデンスの三つの柱に立脚。二重効果原則は意図が快適性で副作用として呼吸抑制・死の早期化が予見されるとき、症状に比例した用量で疼痛・呼吸困難緩和を支持。呼吸数は多くのパラメータの一つ — 快適性・しかめ面・air hungerも同等に重み付け。家族指導はオピオイドを呼吸困難と疼痛の治療と説明し、未治療苦痛自体が経過を悪化させると再保証。多くの活発な終末期患者は薬を口頭要求できないため、行動・観察尺度（進行性認知症にPAINAD、非言語患者にFLACC）が口頭報告を代替。非薬物快適措置（体位変換・口腔ケア・穏やかな環境・家族同席）と疼痛スコア・呼吸努力・反応の綿密な記録で快適性中心ケアを完成。古典的な法的枠組みは終末期の比例的症状緩和は安楽死ではなく標準ケアであることを確言。

## 臨床シナリオ

**末期膵癌で在宅ホスピス**中の**79歳患者**が**疼痛8/10・速く浅い呼吸28/分・しかめ面**。24時間PRNモルヒネ3回使用、**家族はモルヒネ追加が死を早めることを恐れる**。

## 重要概念

- **二重効果原則** — 長年の倫理的・法的原則：2つの予見可能な効果（1つは良く、1つは有害）を持つ行動は、意図が良い効果で、有害な効果が手段ではなく、良い効果が害に比例するとき倫理的。緩和医療では終末期の比例的症状緩和を支持。
- **呼吸困難用オピオイド** — オピオイドは終末期に呼吸駆動感受性減少・不安減少・呼吸困難認識の変化でair hungerを緩和。ホスピス標準実践。非薬物措置と組み合わせ慎重に滴定すれば、比例的用量モデルで死を有意に早めない。
- **非言語疼痛評価** — 検証済みツール：PAINAD（進行性認知症疼痛評価）、FLACC（小児・非言語成人 — Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）。行動手がかり：しかめ面・落ち着きのなさ・うめき・バイタルサイン上昇・防御的姿勢。患者が意思疎通できないとき口頭報告を代替。

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