# 患者は開胸術後1日目で、胸腔ドレーンが壁吸引の閉鎖式胸腔ドレナージシステムに接続されている。看護師が定時のシフトケアに含めるべきアセスメントと介入はどれか。該当するものをすべて選べ。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372755&lang=ja > language: ja > subject: Complications of Procedures > category: ROR ## 問題 患者は開胸術後1日目で、胸腔ドレーンが壁吸引の閉鎖式胸腔ドレナージシステムに接続されている。看護師が定時のシフトケアに含めるべきアセスメントと介入はどれか。該当するものをすべて選べ。 1 開存性を維持しチューブ内での凝血塊形成を予防するために、2～4時間ごとに定期的にチェストチューブのストリッピングまたはミルキングを行う。 2 吸気・呼気時にwater-sealチャンバーのtidalingを評価；tidaling停止は肺再膨張またはチューブ閉塞を示唆する。 3 偶発的な接続外れに備え、ベッドサイドにクランプ・滅菌閉鎖ドレッシング・滅菌水ボトルを準備する。 4 勤務毎に排液の色と量を観察し、収集チャンバーに日時で液面を記す。 5 システムを常に胸部より低く保ち、チューブの折れ曲がり・依存性ループ・凝血を確認する。 ## 解説 胸腔ドレーンの看護ケア：(1) 各シフトで排液の性状と量を観察し、チャンバーに日付・時刻とシフト時の排液量を記録する。急に1時間100mLを超える増加や鮮紅色の排液があれば直ちに報告する。(2) システムを胸部より低く保ち、チューブにねじれ、たるみ、凝血塊がないか確認する。これらは排液を妨げ、緊張性気胸を引き起こす可能性がある。(3) 呼吸に伴う水封チャンバー内の水面変動（タイダリング）を評価し、開通性を確認する。変動がなくなった場合は肺再膨張（良好）か閉塞（不良）を意味し、臨床的な状態評価で区別する。(5) クランプ、滅菌閉鎖ドレッシング、滅菌水のボトルをベッドサイドに常備しておく。クランプはチャンバー交換時のみ使用し、閉鎖ドレッシングは胸壁でのチューブ抜去時に使用、滅菌水はシステムの接続外れ時に使用する（チューブの先端を水に浸けて水封を維持する）。選択肢1は誤りで、通常のストリッピングやミルキングは推奨されない。肺組織を損傷する危険な高陰圧を発生させるためであり、施設の方針に従い凝血塊による閉塞が確認された場合に限られる。 ## 詳細解説 閉鎖式胸腔ドレナージシステム構成：3チャンバー — 収集（患者排液）、water seal（一方向弁、空気再侵入防止、tidalingと空気漏れ表示）、吸引調節（水柱または ダイヤルで陰圧調節）。常に胸部より下。定期クランプ禁止（緊張性気胸リスク） — システム交換または医師指示時のみ短時間。Tidalingと空気漏れ：Tidaling — 自発呼吸患者は吸気時（胸腔内陰圧）水が上昇、呼気時に下降（陽圧換気は逆）。water sealでの持続的気泡はair leakを意味 — 接続を確認、次に患者。Tidaling停止：肺再膨張（不要）または閉塞（必要、問題）。ベッドサイド緊急用品：パッド付クランプ（システム交換時のみ — 定期使用禁）、滅菌閉鎖ドレッシング（胸壁でのチューブ脱落用 — 緊張性気胸予防のため3辺テープ）、滅菌水（偶発的システム外れ用 — チューブの患者側末端を水に浸しシステム交換まで water sealを維持）。 ## 臨床シナリオ 患者が**開胸術後1日目**で**胸腔ドレーンを閉鎖式胸腔ドレナージシステムで壁吸引**に接続。看護師が定期勤務ケアを計画。 ## 重要概念 - **閉鎖式胸腔ドレナージシステム構成** — 3チャンバー：収集（患者排液）、water seal（一方向弁、空気再侵入防止、tidalingと空気漏れ表示）、吸引調節（水柱またはダイヤルで陰圧調節）。常に胸部より下。定期クランプ禁止（緊張性気胸リスク） — システム交換または医師指示時のみ短時間。 - **Tidalingと空気漏れ** — Tidaling：自発呼吸患者は吸気時（胸腔内陰圧）水が上昇、呼気時に下降（陽圧換気は逆）。water sealでの持続的気泡はair leakを意味 — 接続を確認、次に患者。Tidaling停止：肺再膨張（不要）または閉塞（必要、問題）。 - **ベッドサイド緊急用品** — パッド付クランプ（システム交換時のみ — 定期使用禁）、滅菌閉鎖ドレッシング（胸壁でのチューブ脱落用 — 緊張性気胸予防のため3辺テープ）、滅菌水（偶発的システム外れ用 — チューブの患者側末端を水に浸しシステム交換まで water sealを維持）。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse cares for a client 12 hours after thoracotomy with a chest tube connected to a wet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366310&lang=ja) - [A nurse is caring for a 64-year-old client 2 hours after a diagnostic cardiac catheterizat…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368186&lang=ja) - [A patient on mechanical ventilation has bilateral infiltrates on chest x-ray, no signs of …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372717&lang=ja) - [A 38-week newborn is delivered limp, apneic, and cyanotic. Place the steps of Neonatal Res…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372738&lang=ja) - [A 64-year-old patient three days post-MI has BP 84/62, HR 124, distant heart sounds, jugul…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372747&lang=ja) - [A nurse is implementing an evidence-based surgical site infection (SSI) prevention bundle …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372764&lang=ja) - [A 64-year-old patient is post-op day 6 from a small bowel resection. The nurse notes the a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372799&lang=ja) - [An adult is in the post-anesthesia care unit after open abdominal aortic aneurysm repair. …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393147&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372755&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372755&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372755&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372755&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372755&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_