# 護理師於上午09:00發現昨日17:00執行的疼痛評估從未被記錄。現在補充這項資訊的正確做法為何？

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> language: zh-TW  
> subject: Performance Improvement  
> category: MOC

## 題目

護理師於上午09:00發現昨日17:00執行的疼痛評估從未被記錄。現在補充這項資訊的正確做法為何？

## 選項

1. 以今天的日期與時間另寫一筆新紀錄，標題為「Late entry [昨日] 17:00」，據實描述評估內容並簽名。 **✔ 正確答案**
2. 在昨天的1700護理記錄中記錄疼痛評估，並以補遺方式加在現有文字與簽名之間。
3. 打電話給單位書記，要求更改電子病歷，使今天的記錄顯示為昨天的1700時間標記。
4. 新增一份記錄，日期和時間標記為昨天的1700，並輸入疼痛評估，如同按時記錄。

**正確答案: 1**

## 解析

延遲紀錄必須透明。應在當前日期與時間記錄，將該筆記標示為延遲紀錄，並註明原始事件的日期與時間，僅記錄事實性的資訊，並依政策規定簽名。倒填日期、在既有紀錄間插入文字或更改原始時間戳記，會損害紀錄的時序完整性。因此選項2、3和4不正確。

## 深入解析

Late entry 5原則：(1)在實際撰寫時間書寫。(2)明示「Late entry [原事件日期時間]」標籤。(3)只記錄事實與觀察 — 不可臆測遺漏原因。(4)不可更動、覆寫或插入既有紀錄。(5)簽名並標示資格。電子病歷會自動記錄所有變更，任何回填或更動都會被偵測，依HIPAA、各州護理委員會規則處理；若涉及健保申報，亦觸及聯邦False Claims Act。

## 臨床情境

護理師於**今日09:00**發現**昨日17:00**執行的**疼痛評估**從未被記錄。病患後續已轉至step-down病房。護理師必須正確地將此遺漏資訊補入病歷。

## 重要概念

- **Late Entry** — 在實際事件時間之後補入的病歷紀錄。要能被接受，必須在撰寫當下記錄、明示「Late entry」標籤、參照原事件日期時間、只描述事實、並簽名。插入或回填皆屬偽造。
- **病歷偽造** — 為了誤呈現照護內容或時間而更改、省略或插入紀錄之行為。包含回填、未經正當修訂程序的刪除，以及插入既有紀錄之間。可能面臨護理委員會處分、民事責任及刑事追訴。
- **電子病歷（EHR）稽核軌跡** — 電子病歷對每一次檢視、編輯與時間戳的自動系統紀錄。臨床人員無法刪除，且在醫療糾紛與執照調查中常用以偵測竄改。

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