# 간호사가 혈흉으로 흉관 삽입한 후 섬망으로 흉관을 반복적으로 빼려 한 78세 입원 환자를 돌보고 있다. 처방의가 부드러운 손목 억제대를 처방했다. 신체 억제대의 적절한 사용을 반영하는 행동은? 해당하는 것을 모두 고르시오. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372698&lang=ko > language: ko > subject: System-Specific Assessments > category: ROR ## 문제 간호사가 혈흉으로 흉관 삽입한 후 섬망으로 흉관을 반복적으로 빼려 한 78세 입원 환자를 돌보고 있다. 처방의가 부드러운 손목 억제대를 처방했다. 신체 억제대의 적절한 사용을 반영하는 행동은? 해당하는 것을 모두 고르시오. 1 억제를 정당화하는 구체적 행동, 시도한 대안, 종류와 위치, 모니터링 결과, 환자·가족 교육을 문서화한다 2 최소 2시간마다 순환, 피부 무결성, 관절 가동범위, 배설 요구를 사정하고 억제대를 풀어 간호와 체위 변경을 제공한다 3 억제대 적용 전에 1:1 보호자, 가족 동석, 미튼, 낮은 침대, 환경 조정 등 최소 제한 대안을 먼저 시도한다 4 흉관의 우발적 이탈을 방지하기 위해 대상자의 손목 움직임을 완전히 방지할 목적으로 억제대를 단단히 적용한다. 5 침대 조정 시 끈이 조여지지 않도록 침대 측면 난간이 아닌 침대 프레임의 움직이는 부분에 빠른 풀림 매듭으로 묶는다 6 대상자가 혼란 상태이고 자해 위험이 지속되는 한, 집중 재평가를 수행하지 않고 매 교대 시작 시마다 억제대 처방을 갱신한다. ## 해설 억제가 필요한 행동, 시도한 대안, 억제대 세부사항, 모니터링, 교육을 기록해요(선택지 1). 최소 2시간마다 순환, 피부, 관절가동범위, 배설 요구를 사정하고 간호와 체위 변경을 위해 억제대를 풀어요(선택지 2). 억제대를 적용하기 전에 최소 제한적 대안을 시도하고 기록해요(선택지 3). 억제대는 침상 난간이 아니라 움직이는 침상 프레임에 신속 해제 매듭으로 묶어요(선택지 5). 손목과 억제대 사이에 손가락 두 개가 들어가야 하며 여유 없이 손목을 고정하면 안 돼요(선택지 4). 혼돈이 지속된다는 이유만으로 집중 재사정 없이 처방을 자동 갱신할 수 없어요(선택지 6). ## 심화 해설 억제대를 세 가지 CMS/TJC 의무 중심으로 정리: (1) 최후 수단 원칙 — 대안을 먼저 시도하고 문서화. (2) 시간 제한 처방 — 비행동 의료 처방은 처방의 재평가 후 최소 24시간마다 갱신; 행동 억제 처방은 시간 제한(성인 4시간·청소년 9-17세 2시간·아동 <9세 1시간) + 처방의/LIP의 1시간 이내 대면 평가; PRN 억제 처방은 금지. (3) 능동 모니터링 — q2h 풀어 사정(순환·피부·ROM·수분·배설)·행동/폭력 억제 시 q15min 또는 시설 정책에 따른 지속 관찰. 기타 필수: 2손가락 너비 적합성, 침대 프레임 움직이는 부분에 빠른 풀림 매듭, 측면 난간에 묶지 말 것, 시트/거즈를 임시 억제대로 사용 금지, 환자·가족 교육 시도, 안전한 가장 빠른 시점에 중단. 측면 난간 4개 모두 올림도 자발적 이동 방지 목적이면 억제대로 간주. ## 임상 시나리오 내과외과 병동. 환자: 78세 남성, 수술 후 3일째 병원 유발 섬망, 외상성 혈흉으로 흉관 삽입, 재지향에도 불구하고 지난 4시간 동안 흉관을 3차례 잡아당김. 보호자 부재. 가족 귀가. 처방의가 양측 부드러운 손목 억제대를 방금 처방. ## 핵심 개념 - **최소 제한 중재 (Least-Restrictive Intervention)** — 간호사가 더 제한적인 조치로 진행하기 전에 안전을 유지하는 가장 영향이 적은 전략을 시도해야 하는 윤리적·법적 원칙; 억제대 적용 전 문서화된 대안이 CMS와 TJC에 의해 요구됨 - **2손가락 너비 적합성 (Two-Fingerbreadth Fit)** — 적절한 억제 커프 적합성 기준: 간호사가 커프와 환자 피부 사이에 2손가락을 끼울 수 있어야 충분한 순환 보장; 이보다 단단하면 압박 손상과 신경혈관 손상 위험 - **시간 제한 억제 처방 (Time-Limited Restraint Order)** — 신체 억제 처방에 최대 시간을 명시하고 처방의 재평가를 요구하는 CMS·TJC 요건; 비행동 처방은 최소 24시간마다 갱신; 행동 처방은 성인 4시간·청소년 2시간·아동 1시간 제한; PRN 처방은 금지 ## 같은 주제 문제 - [A nurse on a medical-surgical unit reviews the morning labs for a 67-year-old male client …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361711&lang=ko) - [A 6-year-old client is on the pediatric surgical unit on postoperative day 1 following ton…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361812&lang=ko) - [A 45-year-old female client with severe iron-deficiency anemia is receiving the first unit…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361898&lang=ko) - [A 72-year-old male client is receiving a continuous IV heparin infusion for a left lower-e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362064&lang=ko) - [A nurse is monitoring an adult client 4 hours after an open abdominal hysterectomy. Which …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363990&lang=ko) - [A nurse is teaching a 65-year-old client recovering from open upper abdominal surgery how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363997&lang=ko) - [A nurse is conducting morning rounds on adult medical-surgical clients. Which clients shou…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=ko) - [A nurse is administering a unit of packed red blood cells to a client. Twenty minutes afte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364947&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372698&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372698&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372698&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372698&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372698&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._