# 重度のCOPD増悪後に挿管され人工呼吸器管理中である72歳の患者を看護師がケアしている。人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防バンドルの一環として、看護師が実施すべき介入はどれか。該当するものをすべて選べ。

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> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

重度のCOPD増悪後に挿管され人工呼吸器管理中である72歳の患者を看護師がケアしている。人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防バンドルの一環として、看護師が実施すべき介入はどれか。該当するものをすべて選べ。

1

クロルヘキシジン0.12%グルコン酸塩で2~4時間ごとに口腔ケアを行う

2

毎日鎮静中断（sedation vacation）を実施し、自発呼吸トライアル（SBT）の準備を評価する

3

吸引と口腔ケアを容易にするため、患者を平らな仰臥位で維持する

4

深部静脈血栓症（DVT）予防とストレス潰瘍予防をバンドルの一部として実施する

5

可視的な汚染の有無に関係なく、人工呼吸器回路を24時間ごとに定期的に交換する

6

禁忌でない限り、ベッド頭側を30~45度に挙上して維持する

## 解説

VAP予防ケアには、指示された施設プロトコルに沿う口腔ケア（選択肢1）、臨床的に適切な毎日の鎮静中断と自発呼吸試験の準備評価（選択肢2）、適応がある場合のDVT・ストレス潰瘍予防（選択肢4）、禁忌がなければ頭部を30～45度挙上すること（選択肢6）が含まれる。平坦な仰臥位は誤嚥リスクを高める（選択肢3）。人工呼吸器回路は24時間ごとの定期交換ではなく、目に見える汚染、故障、または方針上の必要時に交換する（選択肢5）。

## 詳細解説

IHI人工呼吸器バンドルは5本の盾として記憶せよ：(1)HOB 30~45度 — 重力で貯留した声門下分泌物の誤嚥を予防。(2)CHGによる口腔ケアq2-4h — カフ部位のバイオフィルムと病原体定着を減少。(3)毎日のsedation vacation + SBT — 人工呼吸器日数の短縮 = VAP減少。(4)DVT予防（LMWHまたはSCD） — 不動の人工呼吸器患者はVTE高リスク。(5)ストレス潰瘍予防（PPI/H2RA） — ストレス関連粘膜疾患による消化管出血を予防。よく出る引っかけ：定期的な回路交換（現在は禁忌 — 操作が汚染を増加）；平らな仰臥位（誤嚥増加）；吸引中の定期的生理食塩水洗浄（もはや推奨されない）。現代のバンドルは声門下分泌物排液チューブ、閉鎖式吸引システム、手指衛生、人工呼吸器日数最小化も強調。

## 臨床シナリオ

内科ICU。患者：72歳男性、呼吸不全を伴う重度COPD増悪後、機械換気2日目。ETT 8.0、AC/VCモード、FiO2 50%、PEEP 5。fentanyl + propofol持続点滴中。現在HOB 15度、最終口腔ケア6時間前。看護師がVAP予防バンドルを再確認。

## 重要概念

- **人工呼吸器関連肺炎（VAP）** — 気管内挿管後48時間以上経過して発生した肺炎；罹患率・死亡率・人工呼吸器日数・ICU費用を左右する主要なHAI；IHI/CDC人工呼吸器バンドルで予防
- **鎮静中断（Sedation Vacation）** — 持続的鎮静注入の毎日プロトコル化された中断と自発呼吸トライアルを組み合わせた抜管準備評価；人工呼吸器日数を短縮し、VAP・せん妄・ICU滞在期間を減少
- **声門下分泌物排液（Subglottic Secretion Drainage）** — 膨張したETTカフの上に貯留する分泌物を気管内チューブの専用ルーメンを介して持続的に低用量吸引；汚染された口腔咽頭液の微小誤嚥を減らしVAP率を低下

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