# 一位外科病房的護理長發現，由於手寫醫囑上的小數點誤讀，一名病人接受了 10 單位的常規胰島素，而非 1 單位。該病人發生嚴重低血糖，但經治療後已恢復。針對此事件，哪些護理措施是適當的？（請選出所有正確答案） > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372681&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Assignment/Delegation/Supervision > category: MOC ## 題目 一位外科病房的護理長發現，由於手寫醫囑上的小數點誤讀，一名病人接受了 10 單位的常規胰島素，而非 1 單位。該病人發生嚴重低血糖，但經治療後已恢復。針對此事件，哪些護理措施是適當的？（請選出所有正確答案） 1 對所有胰島素醫囑實施口頭複誦確認和獨立雙重核查協議 2 若該機構為TJC認證機構，依哨兵事件政策向醫療機構評審聯合委員會（TJC）報告 3 只針對給藥護士進行再培訓，而非處理系統層面因素 4 啟動根本原因分析（RCA），以識別系統層面的促成因素 5 向醫院病人安全主任報告，將此事件歸類為哨兵事件／重大安全事件 6 在機構安全報告系統中完成事故報告，並與病歷分開存放 ## 解析 正確選項：1、2、4、5、6。胰島素劑量 10 倍錯誤導致嚴重低血糖，構成警訊事件/嚴重安全事件。適當的處置包括：(1) 立即通報病人安全/風險管理部門；(2) 使用瑞士乳酪模型進行根本原因分析 (RCA) — 手寫醫囑難以辨識、缺乏獨立的雙重核對、胰島素存放位置鄰近其他藥物等防護機制同時失效；(4) 將事件報告登錄於安全通報系統，而非病歷中 — 法律特權保護可鼓勵通報而不必擔心訴訟；(5) 系統層級的改善措施：對高警訊藥物執行口頭複誦及獨立雙重核對；(6) 根據警訊事件政策，在 45 天內通報美國醫療機構評鑑聯合會 (TJC)。不正確的選項：(3) 僅懲處個別護理師會忽略系統失效，並違反「公正文化」原則，該原則區分人為錯誤（需系統重新設計）與輕率行為（個人應負責任）。 ## 深入解析 用瑞士乳酪模型思考：10倍胰島素錯誤是多重系統失敗同時對齊的結果——難以辨讀的手寫醫囑、缺乏獨立雙重核查、胰島素與其他藥物並排存放。「公正文化」框架區分人為錯誤（需要系統修正）和魯莽行為（個人責任）。關鍵：事故報告需歸入獨立安全報告系統而非病歷——保護法律特權，鼓勵無懲罰報告。TJC將導致嚴重傷害的意外事件列為「哨兵事件」，要求45天內完成審查和行動計劃。FMEA是主動預防工具；RCA是被動分析工具——兩者都是質量改進的核心方法。 ## 臨床情境 醫療外科病房，上午給藥時間。手寫胰島素醫囑：「常規胰島素1單位 SC」。護理師誤讀為10單位。患者：68歲，第2型糖尿病。血糖降至38 mg/dL（2.1 mmol/L）。以50%葡萄糖靜脈推注治療後恢復。護理長獲報。 ## 重要概念 - **根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）** — 一種結構化流程，系統性地檢查不良事件背後的系統和流程，找出促成因素並實施系統層面改進以防止復發 - **公正文化（Just Culture）** — 區分人為錯誤（系統設計缺陷需要流程改進）與魯莽行為（個人責任）的框架；在無懲罰的環境下促進安全報告文化 - **哨兵事件（Sentinel Event）** — 醫療環境中導致死亡、嚴重身體或心理傷害或其相當風險的意外事件；依TJC標準需在45天內進行全面審查及糾正行動計劃 ## 相同主題題目 - [A 67-year-old client with chronic obstructive pulmonary disease attends a routine primary …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360522&lang=zh-tw) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is delegating tasks at the start of shift. W…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360523&lang=zh-tw) - [A 78-year-old male client with end-stage pancreatic cancer is enrolled in inpatient hospic…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362322&lang=zh-tw) - [A nurse on a medical-surgical unit is starting a 0700 round and reviews these four assigne…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362403&lang=zh-tw) - [An RN is assigning care on a medical-surgical unit to an LPN/VN and a trained unlicensed a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362464&lang=zh-tw) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is assigning tasks to a licensed practical n…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363932&lang=zh-tw) - [A charge nurse on a medical-surgical unit is making assignments for the day shift. The tea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363953&lang=zh-tw) - [A nurse manager is reviewing situations from the past week to identify potential HIPAA Pri…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364050&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372681&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372681&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372681&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372681&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372681&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_