# Một điều dưỡng trưởng tại khoa nội-ngoại phát hiện một bệnh nhân đã nhận 10 đơn vị insulin thường thay vì 1 đơn vị do đọc nhầm dấu thập phân trên y lệnh viết tay. Bệnh nhân bị hạ đường huyết nặng nhưng đã hồi phục sau điều trị. Những hành động điều dưỡng nào là phù hợp liên quan đến sự cố này? Chọn tất cả các đáp án đúng. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372681&lang=vi > language: vi > subject: Assignment/Delegation/Supervision > category: MOC ## Câu hỏi Một điều dưỡng trưởng tại khoa nội-ngoại phát hiện một bệnh nhân đã nhận 10 đơn vị insulin thường thay vì 1 đơn vị do đọc nhầm dấu thập phân trên y lệnh viết tay. Bệnh nhân bị hạ đường huyết nặng nhưng đã hồi phục sau điều trị. Những hành động điều dưỡng nào là phù hợp liên quan đến sự cố này? Chọn tất cả các đáp án đúng. 1 Triển khai quy trình đọc lại bằng miệng và kiểm tra kép độc lập cho tất cả y lệnh insulin 2 Báo cáo cho The Joint Commission (TJC) theo chính sách sự kiện sentinel nếu cơ sở được TJC công nhận 3 Giới hạn phản ứng chỉ trong việc đào tạo lại điều dưỡng viên thực hiện thay vì giải quyết các yếu tố hệ thống. 4 Khởi động phân tích nguyên nhân gốc rễ (RCA) để xác định các yếu tố đóng góp ở cấp độ hệ thống 5 Báo cáo sự kiện cho bộ phận an toàn bệnh nhân của bệnh viện như một sự kiện sentinel/sự kiện an toàn nghiêm trọng 6 Hoàn thành báo cáo sự cố trong hệ thống báo cáo an toàn của cơ sở, tách biệt hoàn toàn với hồ sơ bệnh án ## Giải thích Đáp án đúng: 1, 2, 4, 5, 6. Sai sót tiêm insulin gấp 10 lần gây hạ đường huyết nặng là một sự cố an toàn nghiêm trọng/sự kiện canh gác. Các ứng phó phù hợp: (1) Báo cáo ngay cho bộ phận an toàn người bệnh/quản lý rủi ro; (2) Phân tích nguyên nhân gốc rễ (RCA) sử dụng Mô hình Phô mai Thụy Sĩ — y lệnh viết tay khó đọc, không có kiểm tra chéo độc lập, insulin được cất trữ cạnh các thuốc khác – tất cả cùng lúc tạo nên sai sót; (4) Báo cáo sự cố được nộp vào hệ thống báo cáo an toàn KHÔNG PHẢI vào hồ sơ bệnh án — bảo vệ đặc quyền pháp lý khuyến khích báo cáo mà không sợ kiện tụng; (5) Các hành động khắc phục ở cấp hệ thống: đọc lại bằng lời và kiểm tra chéo độc lập đối với các thuốc nguy cơ cao; (6) Thông báo cho TJC theo chính sách sự kiện canh gác trong vòng 45 ngày. Không đúng: (3) Chỉ kỷ luật cá nhân điều dưỡng bỏ qua các sai sót hệ thống và vi phạm nguyên tắc Văn hóa Công bằng, trong đó phân biệt lỗi do con người (cần thiết kế lại hệ thống) với hành vi thiếu thận trọng (trách nhiệm cá nhân). ## Giải thích chuyên sâu Nghĩ theo mô hình Swiss Cheese: sai sót insulin gấp 10 lần là kết quả của nhiều thất bại hệ thống đồng thời — đơn thuốc viết tay khó đọc, thiếu kiểm tra kép độc lập, insulin bảo quản cạnh thuốc khác. Khung "văn hóa công bằng" phân biệt lỗi người (cần sửa hệ thống) với hành vi liều lĩnh (trách nhiệm cá nhân). Điểm mấu chốt: báo cáo sự cố phải lưu trong hệ thống an toàn riêng biệt, không ghi vào hồ sơ bệnh án — bảo vệ đặc quyền pháp lý và khuyến khích báo cáo không sợ trả thù. TJC phân loại sự kiện bất ngờ gây tổn hại nghiêm trọng là sự kiện sentinel, yêu cầu xem xét toàn diện và lập kế hoạch hành động trong 45 ngày. FMEA là công cụ chủ động; RCA là công cụ phân tích sau sự kiện — cả hai đều thiết yếu trong cải tiến chất lượng. ## Tình huống lâm sàng Khoa nội-ngoại khoa, giờ phát thuốc buổi sáng. Y lệnh insulin viết tay: "Insulin thường 1 đơn vị SC". Điều dưỡng đọc nhầm thành 10 đơn vị. Bệnh nhân: 68 tuổi, đái tháo đường type 2. Đường huyết giảm xuống 38 mg/dL (2,1 mmol/L). Điều trị bằng tiêm tĩnh mạch D50W, hồi phục. Báo cáo điều dưỡng trưởng. ## Khái niệm chính - **Phân tích nguyên nhân gốc rễ (Root Cause Analysis, RCA)** — Quy trình có cấu trúc kiểm tra hệ thống và quy trình cơ bản của sự kiện bất lợi để xác định các yếu tố đóng góp và thực hiện cải tiến ở cấp độ hệ thống nhằm ngăn ngừa tái phát - **Văn hóa công bằng (Just Culture)** — Khung phân biệt lỗi người (thiếu sót thiết kế hệ thống cần cải tiến quy trình) với hành vi liều lĩnh (trách nhiệm cá nhân); thúc đẩy văn hóa báo cáo an toàn không trừng phạt - **Sự kiện sentinel (Sentinel Event)** — Sự kiện bất ngờ trong môi trường chăm sóc sức khỏe dẫn đến tử vong, tổn hại thể chất hoặc tâm lý nghiêm trọng hoặc nguy cơ đáng kể; yêu cầu xem xét toàn diện và kế hoạch hành động khắc phục trong 45 ngày theo tiêu chuẩn TJC ## Câu hỏi cùng chủ đề - [A 67-year-old client with chronic obstructive pulmonary disease attends a routine primary …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360522&lang=vi) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is delegating tasks at the start of shift. W…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360523&lang=vi) - [A 78-year-old male client with end-stage pancreatic cancer is enrolled in inpatient hospic…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362322&lang=vi) - [A nurse on a medical-surgical unit is starting a 0700 round and reviews these four assigne…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362403&lang=vi) - [An RN is assigning care on a medical-surgical unit to an LPN/VN and a trained unlicensed a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362464&lang=vi) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is assigning tasks to a licensed practical n…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363932&lang=vi) - [A charge nurse on a medical-surgical unit is making assignments for the day shift. The tea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363953&lang=vi) - [A nurse manager is reviewing situations from the past week to identify potential HIPAA Pri…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364050&lang=vi) ## Đọc bằng ngôn ngữ khác - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372681&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372681&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372681&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372681&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372681&lang=vi) --- More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi) _Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._