# 護理師正在為術後第1天的68歲患者輸注濃縮紅血球（pRBC）。輸血開始20分鐘後，患者突然訴說嚴重腰背痛及劇烈寒顫。評估結果：體溫39.5°C（基準值37.0°C）、血壓78/52 mmHg、留置導尿管內出現紅棕色尿液。護理師辨識出急性溶血性輸血反應（AHTR）的徵象。護理師應採取哪些措施？請全選。

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> language: zh-TW  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## 題目

護理師正在為術後第1天的68歲患者輸注濃縮紅血球（pRBC）。輸血開始20分鐘後，患者突然訴說嚴重腰背痛及劇烈寒顫。評估結果：體溫39.5°C（基準值37.0°C）、血壓78/52 mmHg、留置導尿管內出現紅棕色尿液。護理師辨識出急性溶血性輸血反應（AHTR）的徵象。護理師應採取哪些措施？請全選。

1

插入或確認留置導尿管通暢，監測每小時尿量目標≥1 mL/kg/小時，並依醫囑給予靜脈輸液以預防急性腎小管壞死。

2

立即通知血庫，將血袋和所有輸血管路原封不動地歸還，並採集血液和尿液檢體進行AHTR鑑別。

3

立即停止輸血，並將輸血管路從靜脈注射部位斷開。

4

將輸血速率降低至10 mL/小時並密切觀察，輸血持續可能讓反應自行緩解。

5

在觀察患者的同時給予口服乙醯胺酚650 mg及靜脈注射苯海拉明25 mg以控制發燒和寒顫。

6

維持靜脈通路，透過新的輸液管路輸注0.9%生理食鹽水以支持血壓並保護腎臟灌流。

## 解析

疑似急性溶血性輸血反應時，立即停止輸血並拆除血液管路（選項3）。通知血庫、退回血袋與管路，並送出所需血液及尿液檢體（選項2）。以新管路和0.9% saline維持IV通路以支持灌流（選項6）。確認導尿管通暢、密切監測尿量，並依醫囑給予輸液，以降低血紅素尿造成的急性腎損傷（選項1）。不可減慢後繼續輸注不相容血液（選項4）。Acetaminophen與diphenhydramine不能治療血管內溶血，不可讓其延誤緊急處置（選項5）。

## 深入解析

臨床判斷
AHTR是ABO血型不相容（幾乎全由文書/標籤錯誤引起）的危及生命的緊急狀況。補體活化→血管內溶血→游離血紅素→腎小管毒性+DIC+休克。NCLEX典型陷阱：
②「降低速率」——FNHTR正確，但AHTR絕對禁忌——立即停止
⑤「乙醯胺酚+苯海拉明」——FNHTR/過敏正確，但AHTR掩蓋危及生命的進展——絕對禁忌

記憶技巧
AHTR STOP序列：停輸血→新管路生理食鹽水→通知醫師+血庫→歸還血袋+管路+送檢體→每小時尿量≥1 mL/kg/h→記錄/事件報告
AHTR徵象：ABO不相容→發燒+寒顫+腰背痛+紅棕色尿+低血壓=立即停止
反應比較：FNHTR=僅發燒(降速+退燒藥) | 輕度過敏=僅蕁麻疹(停+抗組織胺) | AHTR=發燒+疼痛+暗色尿+休克(立即停+緊急)

台灣 vs 美國
台灣輸血不良事件通報和血袋歸還為義務，但系統性事件報告標準化程度低於美國TJC。NCLEX要求完整的AHTR應變序列。

## 臨床情境

臨床實務指引
AHTR應變序列（AABB/TJC）：①立即停止輸血——將輸血管路從IV部位斷開 ②維持靜脈通路——連接新的生理食鹽水管路（不得用舊管路將殘留血液推入） ③STAT通知醫師和護理長 ④通知血庫——將血袋、所有管路、靜脈輸液袋連同標籤一併歸還 ⑤採集血液檢體：重新血型+交叉配血、DAT/Coombs、CBC、BMP、LFT、PT/INR、纖維蛋白原（篩查DIC） ⑥未插管者插入導尿管；每小時尿量≥1 mL/kg/h目標輸液；禁用腎毒性藥物（NSAIDs·胺基配糖體·顯影劑） ⑦填寫輸血反應報告和事件報告

輸血反應鑑別：FNHTR——發燒±1°C，無溶血；降速+退燒藥；可換新血袋繼續 | 輕度過敏——僅蕁麻疹；停+抗組織胺；症狀消退後可繼續 | AHTR——發燒+寒顫+腰痛+暗色尿+溶血+低血壓/休克；立即停+緊急協定 | 過敏性休克——蕁麻疹+支氣管痙攣+低血壓+無發燒；立即停+腎上腺素0.3 mg IM

## 重要概念

- **AHTR（Acute Hemolytic Transfusion Reaction）/ 急性溶血性輸血反應** — AHTR定義：ABO血型不相容（幾乎全由文書錯誤引起）的危及生命輸血併發症。IgM抗體活化補體→血管內溶血→游離血紅素腎毒性→ATN·DIC·休克。死亡率最高達10%。
- **DAT / 直接抗球蛋白試驗（Coombs Test）— AHTR確診檢查** — DAT（直接抗球蛋白試驗/Coombs）：偵測結合在紅血球上的抗體或補體。輸血反應後陽性DAT確認致敏。與血漿游離血紅素、膽紅素、觸珠蛋白（下降）、尿血紅素一起用於AHTR鑑別。
- **ATN（Acute Tubular Necrosis）/ 急性腎小管壞死 — AHTR腎臟併發症** — AHTR中的ATN：溶血RBC釋放的游離血紅素在腎小管沉積，造成直接毒性和阻塞。靜脈輸液維持尿量≥1 mL/kg/h以稀釋游離血紅素並維持腎小管流。NSAIDs·胺基配糖體·顯影劑均有腎毒性，禁用。

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