# 看護師は、術後1日目の68歳の患者に濃厚赤血球（pRBCs）を輸血している。輸血開始20分後、患者が突然の激しい腰痛と悪寒戦慄（rigors）を訴えた。アセスメントでは、体温39.5℃（平時37.0℃）、血圧78/52 mmHg、尿道留置カテーテルバッグ内に暗赤褐色の尿を認めた。看護師は急性溶血性輸血反応（AHTR）の兆候を認識した。看護師がとるべき行動はどれか。すべて選べ。

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> language: ja  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## 問題

看護師は、術後1日目の68歳の患者に濃厚赤血球（pRBCs）を輸血している。輸血開始20分後、患者が突然の激しい腰痛と悪寒戦慄（rigors）を訴えた。アセスメントでは、体温39.5℃（平時37.0℃）、血圧78/52 mmHg、尿道留置カテーテルバッグ内に暗赤褐色の尿を認めた。看護師は急性溶血性輸血反応（AHTR）の兆候を認識した。看護師がとるべき行動はどれか。すべて選べ。

1

留置カテーテルを挿入または開通性を確認し、時間尿量を最低1 mL/kg/時間を目標にモニタリングし、医師指示のIV輸液で急性尿細管壊死を予防する。

2

直ちに血液センター（血液銀行）に通報し、輸血バッグと全投与セットをそのまま返却し、AHTR確認のための血液・尿検体を採取して送る。

3

直ちに輸血を中止し、IV接続部位から輸血投与セットを切り離す。

4

点滴速度を10 mL/時に落として注意深く観察する。輸血を継続すれば反応は自然に治まる可能性がある。

5

患者を観察しながら発熱と悪寒を管理するためにアセトアミノフェン650 mg経口とジフェンヒドラミン25 mg IVを投与する。

6

IV経路を維持し、新しい輸液セットから0.9%生理食塩水を投与して血圧を維持し腎臓への灌流を守る。

## 解説

急性溶血性輸血反応が疑われたら、輸血を直ちに中止して血液チューブを外す（選択肢3）。血液銀行へ連絡し、血液バッグとチューブを返却して必要な血液・尿検体を送る（選択肢2）。新しいチューブと0.9% salineでIVアクセスを維持し灌流を支える（選択肢6）。尿道カテーテルの開通を確認して尿量を厳密に監視し、指示された輸液でヘモグロビン尿による急性腎障害を減らす（選択肢1）。不適合血液を減速して継続してはならない（選択肢4）。Acetaminophenとdiphenhydramineは血管内溶血を治療しないため、緊急対応を遅らせてはならない（選択肢5）。

## 詳細解説

臨床判断
AHTRはABO不適合（ほぼ全例が事務・ラベルエラー）による生命を脅かす緊急事態。補体活性化→血管内溶血→遊離Hb→尿細管毒性+DIC+ショック。NCLEX典型トラップ：
②「速度低下」—FNHTRでは正解だがAHTRは絶対禁忌—直ちに中止
⑤「アセトアミノフェン+ジフェンヒドラミン」—FNHTR/アレルギーでは正解だがAHTRでは生命を脅かす進行を隠蔽—絶対禁忌

記憶のコツ
AHTR STOPシーケンス：輸血中止→新NS輸液セット→医師+血液センター通報→バッグ+セット+検体返却→時間尿量≥1 mL/kg/h→記録/インシデントレポート
AHTR徴候：ABO不適合→発熱+悪寒+腰痛+赤褐色尿+低血圧=即時中止
反応比較：FNHTR=発熱のみ(速度低下+解熱剤) | 軽度アレルギー=蕁麻疹(中止+抗ヒスタミン) | AHTR=発熱+痛み+暗色尿+ショック(即時中止+緊急)

日本 vs 米国
日本でも輸血有害事象の血液センター報告と返却は義務だが体系的インシデントレポートは米国TJC基準より標準化が遅れている。NCLEXはAHTR対応シーケンス全体を問う。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
AHTR対応シーケンス（AABB/TJC）：①直ちに輸血中止—投与セットをIVから切り離す ②IVルート維持—新NSセット接続（旧セットで残血液を押し込まない） ③医師・師長STAT報告 ④血液センター通報—バッグ・全セット・IV輸液バッグをラベルごと返却 ⑤血液検体採取：再血液型+交差試験、DAT/Coombs、CBC、BMP、LFT、PT/INR、フィブリノゲン（DIC鑑別） ⑥未挿入なら尿道カテーテル挿入；時間尿量≥1 mL/kg/h目標で輸液；腎毒性薬（NSAID・AG・造影剤）禁止 ⑦輸血反応報告書・インシデントレポート作成

輸血反応鑑別：FNHTR—発熱±1°C超、溶血なし；速度低下+解熱剤；新血液単位で再開可 | 軽度アレルギー—蕁麻疹のみ；中止+抗ヒスタミン；消退後再開可 | AHTR—発熱+悪寒+腰痛+暗色尿+溶血+低血圧/ショック；即時中止+緊急プロトコル | アナフィラキシス—蕁麻疹+気管支痙攣+低血圧+発熱なし；即時中止+エピネフリン0.3 mg IM

## 重要概念

- **AHTR（Acute Hemolytic Transfusion Reaction）/ 急性溶血性輸血反応** — AHTR定義：ABO血液型不適合（ほぼ全例が事務エラー）による生命を脅かす輸血合併症。IgM抗体が補体を活性化→血管内溶血→遊離Hb腎毒性→ATN・DIC・ショック。死亡率最大10%。
- **DAT / 直接抗グロブリン試験（Coombs Test）— AHTR確定検査** — DAT（直接抗グロブリン試験/Coombs）：赤血球に結合した抗体または補体を検出。輸血反応後の陽性DATは感作を確認。血漿遊離Hb・ビリルビン・ハプトグロビン（低下）・尿中Hbとともに鑑別に使用。
- **ATN（Acute Tubular Necrosis）/ 急性尿細管壊死 — AHTR腎合併症** — AHTRでのATN：溶血RBCから放出された遊離Hbが腎尿細管に沈殿し直接毒性と閉塞を引き起こす。IV輸液で尿量≥1 mL/kg/h維持により遊離Hb濃度を希釈し尿細管流を維持する。NSAID・AG・造影剤はすべて腎毒性のため禁忌。

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