# ステージ6 — 転帰を評価する。6時間の傾向を確認し、現在のDKA寛解基準を用いて最適な解釈と次の計画を選択してください。

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> language: ja  
> subject: Expected Actions/Outcomes  
> category: PPT

## 問題

ステージ6 — 転帰を評価する。6時間の傾向を確認し、現在のDKA寛解基準を用いて最適な解釈と次の計画を選択してください。

| Time | Data |
| --- | --- |
| Hour 0 | 血糖値 478 mg/dL；β-ヒドロキシ酪酸 6.8 mmol/L；静脈血pH 7.18；重炭酸 9 mmol/L；K 5.8 mmol/L；尿量 20 mL/時；等張液開始 |
| Hour 2 | 血糖値 320 mg/dL；β-ヒドロキシ酪酸 3.8 mmol/L；静脈血pH 7.24；重炭酸 12 mmol/L；K 4.2 mmol/L；尿量 40 mL/時；静脈内インスリン投与中 |
| Hour 4 | 血糖値 195 mg/dL；β-ヒドロキシ酪酸 1.2 mmol/L；静脈血pH 7.29；重炭酸 16 mmol/L；K 3.8 mmol/L；ブドウ糖追加およびインスリン継続 |
| Hour 6 | 血糖値 168 mg/dL；β-ヒドロキシ酪酸 0.4 mmol/L；静脈血pH 7.32；重炭酸 19 mmol/L；K 4.1 mmol/L；尿量 60 mL/時；経口摂取可能 |

Q1. 患者は治療にどのように反応していますか？

臨床的に改善しており、DKAの寛解基準を満たしています
血糖値は改善していますが、ケトアシドーシスは悪化しています
血糖値が100 mg/dL未満ではないため、患者の状態は変化していません

Q2. 最適な次の計画は何ですか？

計画された基礎・追加インスリンを少なくとも1〜2時間の静脈内インスリンとの重複投与で開始し、モニタリングを継続し、シックデイおよびインスリンアクセス計画を完了します
アニオンギャップが正常になったため、皮下インスリンなしで直ちに静脈内インスリンを中止します
尿中ケトン体がなくなるまで、同じ静脈内インスリンを無期限に継続します
静脈血pHが7.40に達していないため、今すぐ重炭酸ナトリウムを投与します

## 解説

傾向の解釈
6時間時点で、β-ヒドロキシ酪酸は0.6 mmol/L未満、pHは7.3以上、重炭酸は18 mmol/L以上、血糖値は200 mg/dL未満であるため、DKAの寛解基準を満たしています。計画された基礎・追加インスリンを少なくとも1〜2時間の静脈内インスリンとの重複投与で開始し、安全モニタリングを継続し、退院前にシックデイ時のインスリン使用とインスリン中断の原因に対処してください。

## 詳細解説

ステップ1 — 全経過を追う
血糖値、β-ヒドロキシ酪酸、pH、重炭酸、カリウム、灌流、尿量すべてが改善しています。血糖値が250 mg/dL未満に低下した際に、インスリンがケトン体をクリアし続けられるように、適切にブドウ糖が追加されました。

ステップ2 — 現在の寛解基準を適用する
寛解には、β-ヒドロキシ酪酸が0.6 mmol/L未満であり、かつ静脈血pHが7.3以上または重炭酸が18 mmol/L以上であることが必要です。血糖値は理想的には200 mg/dL未満です。治療によって誤解を招く可能性があるため、アニオンギャップと尿中ケトン体は主要な寛解の評価項目として使用すべきではありません。

ステップ3 — インスリン中断期間なしでの移行
静脈内インスリンを中止する前に、少なくとも1〜2時間の重複投与で基礎・追加皮下インスリンを投与します。その目的は、リバウンド高血糖とケトアシドーシスの再発を防ぐことです。

ステップ4 — 再発を予防する
退院前に、インスリンとモニタリング用品へのアクセスを確認し、特に指示がない限りシックデイ時も基礎インスリンは継続することを指導し、血糖値とケトン体のモニタリング、および助けを求める時期について確認し、インスリン中断の実際の原因に対処してください。

NCLEXのルール
寛解には、ケトン体と酸塩基平衡の回復に加え、安全な移行と再発予防計画が必要です。

## 臨床シナリオ

シナリオ（ステージ6 — 転帰の評価）
ケトアシドーシスが寛解したかどうかを判断し、インスリン中断期間を避ける移行計画を選択してください。

臨床判断の目標
アニオンギャップ単独ではなく、β-ヒドロキシ酪酸と酸塩基平衡の回復を使用してください。

## 重要概念

- **Biochemical DKA resolution** — β-ヒドロキシ酪酸が0.6 mmol/L未満で、静脈血pHが7.3以上、または重炭酸が18 mmol/L以上であること。
- **Rebound ketoacidosis** — 静脈内療法中止後に、有効なインスリンの中断または未解決の誘発因子によって引き起こされる再発のこと。
- **Sick-day plan** — シックデイ時のインスリン継続、血糖値とケトン体のモニタリング、水分補給、炭水化物摂取、医療従事者への連絡、および緊急時の警告サインに関する指示のこと。

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