# 第5階段 — 採取行動。應變小組抵達時，迷失方向的個案在拔掉監測導線後開始爬過床欄。請依序排列主要護理師的即時床邊照護循環，從第一項到最後一項，同時指派的團隊任務並行進行。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372481&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Chemical/Substance Use Disorder > category: PSI ## 題目 第5階段 — 採取行動。應變小組抵達時，迷失方向的個案在拔掉監測導線後開始爬過床欄。請依序排列主要護理師的即時床邊照護循環，從第一項到最後一項，同時指派的團隊任務並行進行。 在幾分鐘內，重新評估RASS或MINDS量表、呼吸、生命徵象、譫妄和安全；如果躁動難以控制、鎮靜過度或有新的競爭性原因，則升級照護 一旦立即跌倒危險得到控制且監測設備已連接，迅速評估呼吸道、呼吸、循環、床邊血糖、躁動程度和靜脈通路暢通性 在第一劑苯二氮平類藥物給予後，給予腸道外硫胺素和醫囑的鎂或液體補充，同時團隊繼續進行鑑別診斷評估 留在個案身邊，阻止其嘗試跌倒，指導一對一觀察，重新連接連續血氧飽和度監測和心臟監測，並準備好急救設備 根據即時評估結果，依據譫妄處置醫囑給予靜脈苯二氮平類藥物，同時監測通氣 ## 解析 主要護理師照護循環 團隊在場時：建立觀察與監測 → 評估ABC（呼吸道、呼吸、循環）、血糖和靜脈通路 → 依據醫囑給予苯二氮平類藥物 → 在並行評估期間提供支持性治療 → 重新評估並升級照護。這個順序描述的是一位護理師的閉環照護，而不是延遲同時進行的團隊任務。 ## 深入解析 步驟1 — 確保照護環境安全 躁動不安、迷失方向的個案在主要護理師處理個別任務之前，需要持續觀察和監測照護等級。 步驟2 — 滴定前評估 迅速建立呼吸道和呼吸狀態、循環、血糖、血氧飽和度、躁動或鎮靜程度，以及可用的靜脈通路。這些發現將指導安全的靜脈治療。 步驟3 — 並行治療與支持 給予醫囑的靜脈苯二氮平類藥物，目標是輕度嗜睡，並監測通氣。硫胺素、指示的電解質或液體補充、診斷工作和環境照護可以與指派的隊友並行進行，而不是依序等待。 步驟4 — 完成照護循環 使用客觀量表以及呼吸、血流動力學、認知和安全評估結果進行重新評估。如果躁動難以控制、鎮靜過度或病程提示有其他原因，則升級照護。 NCLEX 規則 在團隊緊急情況下，應依序執行主要護理師的閉環照護，同時認識到其他角色任務是同時進行的。 ## 臨床情境 情境 (第5階段 — 採取行動) 應變小組已抵達。請依序排列主要護理師的即時床邊照護循環，同時其他臨床醫護人員並行工作。 臨床判斷目標 在沒有人為造成整個團隊延遲的情況下，運用監測—評估—治療—重新評估的流程。 ## 重要概念 - **Closed-loop reassessment** — 一個在治療後測量反應的循環，並在控制不足或出現不良反應時觸發升級照護。 - **Refractory withdrawal** — 戒斷症狀在適當的一線治療後仍未得到充分控制，且需要更高層級的管理。 - **Concurrent care** — 依角色並行執行的任務，以便監測、治療、支持性照護和診斷評估不會相互等待。 ## 相同主題題目 - [Stage 2 — Analyze cues. Complete the statements about timing, assessment-tool selection, a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372478&lang=zh-tw) - [Stage 4 — Generate solutions. Alcohol withdrawal delirium is the leading diagnosis, and po…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372480&lang=zh-tw) - [Stage 6 — Evaluate outcomes. Review the 12-hour trend after monitored, protocol-guided tre…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372482&lang=zh-tw) - [A client with alcohol use disorder says, ‘I want help, but I am not ready to promise lifel…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395594&lang=zh-tw) - [A client with alcohol use disorder says, ‘I want help, but I am not ready to promise lifel…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568934&lang=zh-tw) - [A client is on postoperative day 3 after internal fixation of a hip fracture. The admissio…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617267&lang=zh-tw) - [Stage 1 — Recognize cues. The nurse assesses a client on the orthopedic unit during the ev…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617308&lang=zh-tw) - [Stage 3 — Prioritize hypotheses. A 58-year-old client is on postoperative day 3 after righ…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617388&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372481&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372481&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372481&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372481&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372481&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_