# ステージ5 — 行動を起こす。応答チームが到着すると、見当識障害のある患者はモニターリードを外した後、サイドレールを乗り越えようとし始めた。担当チームのタスクが並行して進行する間、プライマリーナースの緊急のベッドサイドループを最初から最後までに並べなさい。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372481&lang=ja > language: ja > subject: Chemical/Substance Use Disorder > category: PSI ## 問題 ステージ5 — 行動を起こす。応答チームが到着すると、見当識障害のある患者はモニターリードを外した後、サイドレールを乗り越えようとし始めた。担当チームのタスクが並行して進行する間、プライマリーナースの緊急のベッドサイドループを最初から最後までに並べなさい。 数分以内に、RASSまたはMINDS、呼吸、バイタルサイン、せん妄、および安全性を再評価する。難治性の興奮、過鎮静、または新たな競合する原因に対してエスカレートする 緊急の転倒リスクが管理され、モニタリングが接続されたら、気道、呼吸、循環、ベッドサイド血糖、興奮、およびIV開存性を迅速に評価する 最初のベンゾジアゼピン投与後、チームが鑑別評価を続ける間、非経口チアミンと指示されたマグネシウムまたは輸液補充を行う 患者のそばに留まり、転倒の試みを止めさせ、一対一の観察を指示し、持続的なパルスオキシメトリーと心臓モニタリングを再接続し、蘇生器具を準備する 緊急の評価所見を用いて、せん妄プロトコルに従って処方されたIVベンゾジアゼピンを投与し、換気を観察する ## 解説 プライマリーナースのループ チームが揃っている場合：観察とモニタリングを確立する → ABC、血糖、IVアクセスを評価する → プロトコルに基づいたベンゾジアゼピンを投与する → 並行評価中に支持療法を提供する → 再評価し、エスカレートする。この一連の流れは、一人の看護師のクローズドループを説明しており、同時進行のチームタスクの遅延ではありません。 ## 詳細解説 ステップ1 — ケア環境を確保します 興奮し、見当識障害のある患者さんには、プライマリーナースが個別のタスクに取り掛かる前に、継続的な観察とモニタリングされたレベルのケアが必要です。 ステップ2 — 滴定前に評価します 気道と呼吸状態、循環、血糖、酸素化、興奮または鎮静レベル、および使用可能なIVアクセスを迅速に確立します。これらの所見は、安全なIV治療の指針となります。 ステップ3 — 並行して治療とサポートを行います 処方されたIVベンゾジアゼピンを軽度の傾眠状態になるように投与し、換気を観察します。チアミン、指示された電解質または輸液補充、診断作業、および環境ケアは、順番に待つのではなく、割り当てられたチームメイトと並行して進めることができます。 ステップ4 — ループを閉じます 客観的なスケールに加えて、呼吸、血行動態、認知、安全性の所見で再評価します。興奮が難治性である場合、鎮静が過度である場合、または経過が別の原因を示唆する場合は、エスカレートします。 NCLEXルール チームの緊急事態では、他の役割が同時に発生することを認識しながら、プライマリーナースのクローズドループを順序立てて行います。 ## 臨床シナリオ シナリオ（ステージ5 — 行動を起こす） 応答チームが到着した。他の臨床医が並行して作業する間、プライマリーナースの緊急のベッドサイドループを順序立てなさい。 臨床判断の目標 人為的なチーム全体の遅延なしに、モニタリング–評価–治療–再評価を使用しなさい。 ## 重要概念 - **Closed-loop reassessment** — 治療後の反応を測定し、不十分なコントロールや有害事象に対してエスカレーションを促すサイクルです。 - **Refractory withdrawal** — 適切な第一選択治療にもかかわらず不十分にコントロールされたままであり、より高レベルの管理を必要とする離脱症状です。 - **Concurrent care** — モニタリング、治療、支持療法、診断評価が互いに待つことなく並行して実行される、役割に基づいたタスクです。 ## 同じテーマの問題 - [Stage 2 — Analyze cues. Complete the statements about timing, assessment-tool selection, a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372478&lang=ja) - [Stage 4 — Generate solutions. Alcohol withdrawal delirium is the leading diagnosis, and po…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372480&lang=ja) - [Stage 6 — Evaluate outcomes. Review the 12-hour trend after monitored, protocol-guided tre…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372482&lang=ja) - [A client with alcohol use disorder says, ‘I want help, but I am not ready to promise lifel…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395594&lang=ja) - [A client with alcohol use disorder says, ‘I want help, but I am not ready to promise lifel…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568934&lang=ja) - [A client is on postoperative day 3 after internal fixation of a hip fracture. The admissio…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617267&lang=ja) - [Stage 1 — Recognize cues. The nurse assesses a client on the orthopedic unit during the ev…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617308&lang=ja) - [Stage 3 — Prioritize hypotheses. A 58-year-old client is on postoperative day 3 after righ…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617388&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372481&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372481&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372481&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372481&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372481&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_