# 髖關節置換術後第 3 天，個案出現單側小腿腫脹、壓痛、發熱及紅斑。疑似深部靜脈血栓的雙向超音波檢查尚待進行。哪些護理措施是適當的？請選出所有正確選項。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372476&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Medical Emergencies > category: PA ## 題目 髖關節置換術後第 3 天，個案出現單側小腿腫脹、壓痛、發熱及紅斑。疑似深部靜脈血栓的雙向超音波檢查尚待進行。哪些護理措施是適當的？請選出所有正確選項。 1 將強迫性足背屈時的小腿疼痛作為診斷性檢查，並在無確認性評估的情況下，因霍曼氏徵象陽性而開始抗凝血治療 2 對於突發性呼吸困難、肋膜性疼痛、心搏過速、暈厥或低血氧症，啟動緊急應變，支持氧合，並準備進行 PE 評估 3 根據個案的體重、腎功能、出血風險及當地監測常規，給予處方的抗凝血劑 4 不要對有症狀的腿施加壓迫；若已開立處方且無禁忌症，則在未受影響的腿上繼續預防性治療 5 在影像檢查或處方治療開始前，按摩有症狀的小腿並施加強烈熱敷，以散除疑似血栓 6 在個案穩定且治療開始後，鼓勵有計畫的早期下床活動，而非常規的長期臥床休息 ## 解析 疑似深部靜脈血栓需要臨床評估及客觀檢查；Homans 徵象既不敏感也不具特異性，不應用於診斷深部靜脈血栓（選項 1）。突然出現呼吸道症狀、胸痛、心搏過速、暈厥或低血氧可能表示肺栓塞，需要立即升級處置、支持性照護及診斷性評估（選項 2）。給予醫囑的抗凝血藥物時，應使用依藥物特性調整的劑量與監測，並考量腎功能、體重、出血風險及當地檢驗方法，而非採用通用的 aPTT 比值（選項 3）。在急性深部靜脈血栓評估期間，不應對症狀側腿部施加加壓；未受影響腿部的預防措施僅在醫囑開立且適當的情況下才繼續（選項 4）。不要按摩疑似深部靜脈血栓的腿部（選項 5）。在抗凝血或其他治療開始且個案穩定後，通常傾向於早期下床活動，而非常規臥床休息（選項 6）。 ## 深入解析 臨床判斷 VTE照護以Virchow三徵 — 瘀滯、內皮損傷、凝血亢進 — 為核心。護理師對應每一項: SCD與下床對抗瘀滯，導管與術後照護防內皮損傷，抗凝對抗凝血亢進。住院個案突發呼吸困難與心搏過速時懷疑PE。 記憶要訣 VTE組合 = M-A-M-A: Mechanical SCD · Anticoagulation · Mobilization(踝幫浦+下床) · Avoid 按摩與熱敷。PE臨床 = 突發呼吸困難 + 胸膜性疼痛 + 心搏過速 + 低血氧。 韓 vs 美 韓國病房過去常以熱敷與按摩處理腿痛，但DVT存在時危險。NCLEX-RN要求疑似DVT之腿痛禁按摩與熱敷，並先行影像檢查。 ## 臨床情境 臨床指引 ACCP與CHEST VTE指引: 確診DVT或PE — 以LMWH、UFH、warfarin(INR 2–3)或DOAC(rivaroxaban、apixaban)抗凝至少3個月。高出血風險或抗凝禁忌 — IVC濾器。住院高風險個案 — 機械性SCD + 無禁忌時藥物預防。PE工具 — Wells分數、D-dimer、CT肺動脈造影(CTPA禁忌時V/Q掃描)。 考試陷阱 NCLEX陷阱: 對確診DVT按摩或熱敷、以Homans徵象為依據、高度懷疑時等影像而延遲抗凝、術後突發呼吸困難漏判PE。記住: 腿中之血栓可成肺中之血栓 — 保護、抗凝、監測。 ## 重要概念 - **深部靜脈血栓(DVT)** — 下肢或骨盆深部靜脈中之血栓形成。風險因子遵循Virchow三徵: 瘀滯(臥床、手術)、內皮損傷(創傷、中心靜脈導管)、凝血亢進(癌症、口服避孕藥、懷孕、遺傳性凝血障礙)。典型表現: 單側小腿腫脹、疼痛、熱感、發紅。診斷: 臨床評估 + D-dimer + 都卜勒超音波。NCLEX考試提示: 雙側表現多為系統性; 單側表現提示DVT。 - **肺栓塞(PE)** — 肺動脈血流被血栓阻塞，多源自下肢DVT。表現為突發呼吸困難、胸膜性胸痛、心搏過速、低血氧，有時咯血。診斷: Wells分數、D-dimer、CT肺動脈造影。治療: 抗凝; 血流動力學不穩之大量PE可考慮血栓溶解或取栓。NCLEX考試提示: 臥床、術後、DVT後突發呼吸困難在排除前皆視為PE。 - **VTE預防** — 住院個案靜脈血栓栓塞之層次式預防: 機械(SCD、早期下床、踝幫浦、水分)與藥物(LMWH 例enoxaparin 40 mg皮下每日、UFH 5000單位皮下每8小時、或依風險採用DOAC)。抗凝禁忌時僅採機械預防。NCLEX考試提示: 疑似或確診DVT時，按摩或熱敷小腿絕不適當。 ## 相同主題題目 - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=zh-tw) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=zh-tw) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=zh-tw) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=zh-tw) - [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=zh-tw) - [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=zh-tw) - [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=zh-tw) - [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372476&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372476&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372476&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372476&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372476&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_