# 階段 4 — 擬定解決方案。個案在首次靜脈輸液大量灌注後出現疑似敗血症且持續灌注不足：MAP 58、皮膚斑駁和急性注意力不集中。疑似泌尿道感染源，且培養結果待確認。現在有哪些介入措施是適當的？請選擇所有適用項目。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372455&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 題目

階段 4 — 擬定解決方案。個案在首次靜脈輸液大量灌注後出現疑似敗血症且持續灌注不足：MAP 58、皮膚斑駁和急性注意力不集中。疑似泌尿道感染源，且培養結果待確認。現在有哪些介入措施是適當的？請選擇所有適用項目。

1

在血液培養後立即給予經驗性靜脈注射抗菌藥物，若取得培養會造成可避免的延遲，則應更早給予

2

監測乳酸變化趨勢，並使用重複的灌注與動態輸液反應性評估來指導持續的復甦

3

繼續個別化的平衡晶體溶液復甦，並在持續輸液的同時，針對持續性低血壓迅速開始給予醫囑開立的 norepinephrine

4

儘快取得兩套血液培養，理想情況下應在首次給予抗菌藥物劑量之前

5

儘管持續灌注不足，仍暫緩抗菌藥物、輸液、升壓劑和導管處置，以等待確切的尿液培養和泌尿道影像學檢查結果

6

重新評估 Foley 導尿管的必要性；若仍有需要，以無菌技術更換並從新的採樣口進行培養；若已移除，則取得解尿檢體；絕不可使用蓄尿袋

## 解析

為何選項 1、2、3、4 和 6 是適當的
疑似敗血症伴隨持續灌注不足，需要立即進行血液培養和給予經驗性抗菌藥物、個別化的晶體溶液復甦、針對持續性低血壓早期使用 norepinephrine、系列乳酸和重複灌注評估，以及適當的長期導管處置。對於留置超過 14 天的導管，應評估持續需求，並在可行時於正確採集尿液培養前考慮移除或更換。絕不可從蓄尿袋採集培養。

為何選項 5 不安全
敗血症和敗血性休克是醫療急症。最終的培養或影像學確認絕不能延遲復甦和具時效性的抗菌藥物治療。

## 深入解析

步驟 1 — 治療疑似敗血症與休克生理學
應儘快取得血液培養，理想情況下應在給予抗菌藥物之前，但當無法及時取得培養時，不應延遲抗菌藥物治療。初始輸液後 MAP 持續為 58 並伴有皮膚斑駁和急性注意力不集中，需要持續給予個別化的晶體溶液和迅速給予 norepinephrine，而不是等待中央靜脈導管通路。

步驟 2 — 重新評估而非盲目給予輸液
目前的指引支持在最初 3 小時內，針對敗血症引起的灌注不足或敗血性休克給予至少 30 mL/kg 的晶體溶液，同時考量個案特性。系列乳酸、微血管回充、肺部檢查、尿液排出量和動態輸液反應性測量可指導額外的輸液，並有助於避免復甦不足或過度復甦。

步驟 3 — 正確處置導管與檢體
留置 30 天的導管應重新評估。若仍有需要，使用無菌技術更換並從新的採樣口收集尿液培養；若不再需要，則移除並取得適當的檢體。混濁的蓄尿袋尿液不是培養檢體。

核心概念
擬定能夠平行進行診斷、治療、重新評估和感染源控制的解決方案。

## 臨床情境

情境（階段 4 — 擬定解決方案）
疑似敗血症且疑似泌尿道感染源，現在包括乳酸升高和初始平衡晶體溶液後持續灌注不足。培養結果待確認。

背景
NCJMM 階段 4 — 同時選擇抗菌藥物、血流動力學、監測和導管感染源的介入措施。

## 重要概念

- **個別化的初始晶體溶液** — 對於敗血症引起的灌注不足或敗血性休克，目前的指引建議在最初 3 小時內給予至少 30 mL/kg 的靜脈注射晶體溶液，同時考量體型、合併症、反應和輸液過量的風險。
- **早期周邊靜脈注射 norepinephrine** — Norepinephrine 是敗血性休克的一線用藥。當低血壓持續存在時，可使用適當的周邊靜脈注射路徑，以避免延遲升壓劑支持直到中央靜脈導管通路可用，並遵循機構的監測政策。
- **長期導管的尿液培養** — 重新評估導管需求。對於留置超過 14 天的導管，考慮在採集檢體前移除或更換；從採樣口無菌收集尿液，絕不可從蓄尿袋收集。

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