# ステージ4 — 解決策の生成。患者は最初の輸液ボーラス投与後に継続的な低灌流を伴う敗血症の疑いがある：MAP 58、斑状陰影、および急性の注意力低下。尿路感染源が疑われ、培養結果は保留中である。現在適切な介入はどれか。すべて選べ。

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> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

ステージ4 — 解決策の生成。患者は最初の輸液ボーラス投与後に継続的な低灌流を伴う敗血症の疑いがある：MAP 58、斑状陰影、および急性の注意力低下。尿路感染源が疑われ、培養結果は保留中である。現在適切な介入はどれか。すべて選べ。

1

血液培養の直後に経験的抗菌薬を静脈内投与する、または培養の取得が回避可能な遅延を引き起こす場合は、それより早く投与する

2

乳酸の推移を追跡し、反復的な灌流評価および動的輸液反応性評価を用いて継続的な蘇生をガイドする

3

個別化された平衡晶質液による蘇生を継続し、輸液継続中の持続性低血圧に対して処方されたnorepinephrineを速やかに開始する

4

可能な限り速やかに、理想的には最初の抗菌薬投与の前に、2セットの血液培養を取得する

5

継続的な低灌流があるにもかかわらず、確定的な尿培養および尿路画像診断の結果を待つ間、抗菌薬、輸液、血管収縮薬、およびカテーテル管理を保留する

6

Foleyカテーテルの必要性を再評価する。依然として必要な場合は、無菌的に交換し、新しい採尿ポートから培養する。抜去された場合は、排尿検体を取得する。決してドレナージバッグから採取しない

## 解説

選択肢1、2、3、4、および6が適切である理由
持続的な低灌流を伴う敗血症の疑いには、迅速な血液培養および経験的抗菌薬、個別化された晶質液による蘇生、持続性低血圧に対する早期のnorepinephrine、連続した乳酸測定および反復的な灌流評価、適切な長期留置カテーテルの管理が必要である。14日間を超えて留置されているカテーテルについては、継続的な必要性を評価し、適切に採取された尿培養の前に、実行可能であれば抜去または交換を考慮する。ドレナージバッグから培養検体を採取してはならない。

選択肢5が安全でない理由
敗血症および敗血症性ショックは医療的緊急事態である。最終的な培養や画像診断による確定が、蘇生や時間依存性の抗菌薬療法を遅延させてはならない。

## 詳細解説

ステップ1 — 疑いのある敗血症およびショックの病態生理を治療する
血液培養は可能な限り速やかに、理想的には抗菌薬投与前に取得すべきであるが、培養を迅速に取得できない場合、抗菌薬療法を遅延させてはならない。初期輸液後にMAP 58、斑状陰影、および急性の注意力低下が持続する場合、中心静脈アクセスを待つのではなく、継続的な個別化された晶質液と速やかなnorepinephrineの投与が必要である。

ステップ2 — 盲目的な輸液ではなく再評価する
現在のガイダンスでは、敗血症による低灌流または敗血症性ショックに対して、患者の特性を考慮しつつ、最初の3時間で少なくとも30 mL/kgの晶質液を支持している。連続した乳酸測定、毛細血管再充満、肺の診察、尿量、および動的輸液反応性指標が追加の輸液をガイドし、過少蘇生または過剰蘇生を回避するのに役立つ。

ステップ3 — カテーテルと検体を正しく管理する
30日間留置されたカテーテルは再評価されるべきである。依然として必要な場合は、無菌操作で交換し、新しい採尿ポートから培養尿を採取する。もはや必要ない場合は、抜去し適切な検体を取得する。混濁したバッグ内の尿は培養検体ではない。

重要概念
診断、治療、再評価、および感染源コントロールを並行して進める解決策を生成する。

## 臨床シナリオ

シナリオ（ステージ4 — 解決策の生成）
尿路感染源が疑われる敗血症の疑いには、現在、乳酸の上昇と初期の平衡晶質液投与後の持続的な低灌流が含まれる。培養結果は保留中である。

背景
NCJMMステージ4 — 抗菌薬、血行動態、モニタリング、およびカテーテル感染源に対する介入を同時に選択する。

## 重要概念

- **個別化された初期晶質液** — 敗血症による低灌流または敗血症性ショックに対して、現在のガイダンスでは、体格、合併症、反応、および輸液過負荷のリスクを考慮しつつ、最初の3時間で少なくとも30 mL/kgの静脈内晶質液を提案している。
- **早期の末梢norepinephrine** — norepinephrineは敗血症性ショックの第一選択薬である。低血圧が持続する場合、施設のモニタリングポリシーに従い、中心静脈アクセスが利用可能になるまで血管収縮薬によるサポートを遅らせることを避けるため、適切な末梢静脈ラインを使用できる。
- **長期留置カテーテルからの尿培養** — カテーテルの必要性を再評価する。14日間を超えて留置されているカテーテルについては、検体採取前に抜去または交換を考慮する。採尿ポートから無菌的に尿を採取し、ドレナージバッグからは決して採取しない。

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