# 야간 근무를 위해 출근한 간호사가 COPD 악화로 입원한 65세 대상자의 전자건강기록(EHR) 탭을 검토한다. 인계를 받기 전에, 이 간호사가 인계해 주는 간호사에게 명확히 확인해 달라고 요청해야 하는 정보는 무엇인가?

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> language: ko  
> subject: Concepts of Management  
> category: MOC

## 문제

야간 근무를 위해 출근한 간호사가 COPD 악화로 입원한 65세 대상자의 전자건강기록(EHR) 탭을 검토한다. 인계를 받기 전에, 이 간호사가 인계해 주는 간호사에게 명확히 확인해 달라고 요청해야 하는 정보는 무엇인가?

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65세 남성, COPD 악화로 어제 입원. 장기간 중증 COPD, 40 갑년 흡연력(5년 전 금연), 전직 광부. 입원 시 DNR/DNI 상태 확인. 가족이 곁에서 지지.

BP 138/82, HR 92, RR 22, T 37.1 C, 2 L 비강 캐뉼라 SpO2 91 percent. 인계 노트에 측정 시간 미기재.

WBC 14.2 (높음), Hgb 13.4, BMP 정상 범위, ABG pH 7.35, PaCO2 52, PaO2 64, HCO3 28. 인계 노트에 ABG 채혈 시간 미기재.

Prednisone 40 mg PO 매일; azithromycin 500 mg PO 매일; ipratropium-albuterol 분무 4시간마다; 산소 2 L NC SpO2 88-92 percent로 적정; 전식이; 가능 시 침상 외 활동; 폐 재활 자문.

교대 RN 인계 노트: “환자는 DNR/DNI, 가족이 침상에 있음, 표준 COPD 번들 적용. 현재 처방 유지. 호흡 변화 시 호흡치료사 호출.”

1

환자의 가정 약물 목록과 아침 식사에 대한 식이 선호

✕

2

가장 최근 활력징후의 측정 시각, 마지막 ABG의 시점, 현재 산소 유량에서의 최신 SpO2

✕

3

로비에 게시된 면회 시간과 가족용 가까운 화장실 위치

✕

4

COPD 입원의 청구 코드와 보험 본인부담금 잔액

✕

## 해설

SBAR 기반 인계는 현재 상황, 평가, 최신 데이터를 요구합니다. 활력징후와 동맥혈가스검사(ABG)의 시간 기록이 없으면 인계받는 간호사는 산소 2 L 투여 중 SpO2 91%가 호전되고 있는지, 정체 상태인지, 악화되고 있는지 알 수 없습니다. 책임을 인수하기 전에 마지막 활력징후와 ABG 측정 시간을 명확히 하는 것이 필수적입니다. 반면, 가정 복용 약물 목록과 아침 식사 선호도는 인계 시 우선순위가 아닙니다(약물은 별도로 조정되며 식사는 영양과에서 예약합니다). 면회 시간과 화장실 위치는 임상 인계 내용이 아닙니다. 청구 관련 정보는 행정적 사항으로 임상 안전과 무관합니다.

## 심화 해설

1단계 — 틀
Joint Commission은 Situation·Background·Assessment·Recommendation(SBAR) 내용 + 질문 기회를 포함한 구조화된 인계를 요구. 시점·최신성은 "Assessment"의 일부.

2단계 — 결함 식별
본 노트는 DNR/DNI와 가족 동반(좋음)을 기록했지만 최근 활력의 시각과 마지막 ABG 결과의 시점이 누락. SpO2 91% on 2 L는 4시간 전 수치일 수도, 방금 측정한 수치일 수도 있으며 임상적 함의는 매우 다르다.

3단계 — 받기 전에 질문
인계받는 간호사는 수락을 멈추고 ② 항목들의 명확화를 요청. 그 데이터 없이 인계 수락은 검증 불가능한 환자 상태에 대한 책임을 떠맡는 것.

핵심 개념
NCLEX는 인계 노트에서 적힌 것뿐 아니라 빠진 것을 읽는 능력을 보상. 시각과 최신성은 안전의 핵심 정보다.

## 임상 시나리오

시나리오
야간 근무 간호사, 어제 COPD 악화로 입원한 65세 남성에 대한 인계 도착.

배경
인계자 간호사가 짧은 서면 인계를 제공하고 EHR 탭이 열려 있다. 인계받는 간호사는 병력·활력·검사·처방·노트를 읽은 뒤 책임을 받기 전에 명확화 질문을 준비한다.

기본 틀
Joint Commission은 구조화된 인계(주로 SBAR)를 요구한다. 흔한 결함은 가장 최근 사정의 시각 누락과 최근 검사의 시점 불명확.

## 핵심 개념

- **SBAR** — 구조화된 의사소통 틀: Situation, Background, Assessment, Recommendation. 인계와 의사 보고에서 내용을 표준화하고 누락을 줄이는 데 사용.
- **Joint Commission 인계 요건** — 최신 상태·약물·치료·최근 및 예상 변화 정보, 그리고 질문·명확화 기회를 포함하는 인계를 요구하는 국가 환자안전 목표.
- **Read-back / 구두 확인** — 구두 의사소통 시 받는 자가 핵심 정보를 송신자에게 다시 읽는 안전 관행. 약물·알레르기·코드 상태·구두 처방에서 특히 중요.

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## 다른 언어로 보기

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