# 一位78歲的個案到診所進行常規用藥檢視。閱讀電子健康紀錄的標籤（病史、生命徵象、檢驗、醫囑、紀錄）後，哪一項發現最令人擔憂且需要優先處置？ > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372268&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions > category: PPT ## 題目 一位78歲的個案到診所進行常規用藥檢視。閱讀電子健康紀錄的標籤（病史、生命徵象、檢驗、醫囑、紀錄）後，哪一項發現最令人擔憂且需要優先處置？ History Vitals Labs Orders Notes 78 歲女性。高血壓、心房顫動、憂鬱、膝部退化性關節炎、輕度慢性腎病(基線 eGFR 45)。獨立生活。2 週前園藝後出現膝痛. BP 134/78、HR 72、RR 14、T 36.7 C、室內空氣 SpO2 97 percent。無急性不適. INR 4.6 (目標 2.0 至 3.0); Hgb 11.2; K 5.4 mEq/L (參考 3.5-5.0); Na 138; 肌酸酐 1.4 mg/dL (基線 1.0 至 1.1); eGFR 45 mL/min/1.73 m2; AST 與 ALT 正常. Warfarin 5 mg PO 每日; lisinopril 20 mg PO 每日; spironolactone 25 mg PO 每日; metoprolol succinate 25 mg PO 每日; sertraline 50 mg PO 每日. 病人報告過去 2 週因膝部疼痛自行服用 OTC ibuprofen 400 mg 每 6 小時。未告知處方者。否認黑便或新發出血. 1 慢性高血壓治療中之BP 134/78 mmHg ✕ 2 使用warfarin、lisinopril、spironolactone之輕度CKD病人,K 5.4 mEq/L且Cr上升中,自行加用OTC ibuprofen ✕ 3 過去3年穩定服用之sertraline 50 mg每日1次 ✕ 4 永久性心房顫動之metoprolol succinate 25 mg每日1次 ✕ ## 解析 為什麼選項2 自行添加的ibuprofen造成三個交集的危險：(1) ibuprofen + warfarin大幅增加腸胃道出血風險並推高INR值；(2) ibuprofen + lisinopril + spironolactone降低腎臟灌流，於輕度慢性腎病中惡化急性腎損傷；(3) spironolactone + lisinopril加上ibuprofen引起的急性腎損傷，進一步使血清鉀升高至危險範圍。血鉀5.4 mEq/L與肌酸酐上升是此連鎖反應已開始的早期警訊。優先措施為停用ibuprofen，重新檢查INR、BMP，並評估較安全的止痛選項。 為什麼不是其他選項 血壓134/78對一位接受治療的高血壓老年人來說是可接受的。穩定劑量的sertraline並非急性問題。Metoprolol succinate 25 mg是常規的心房顫動速率控制劑量，在此用藥組合中並無需特別警示的交互作用。 ## 深入解析 步驟1 — 跨分頁閱讀 病史:78F、HTN、AF、憂鬱、OA、輕CKD。 生命徵象:BP 134/78、HR 72、無急症。 檢驗:K 5.4(高)、Cr 1.4(上升)、eGFR 45。 醫囑:warfarin、lisinopril、spironolactone、metoprolol、sertraline。記錄:近2週自行服OTC ibuprofen 400 mg q6h治膝痛。 步驟2 — 互動對應 Ibuprofen + warfarin:抑制血小板並推升INR → 大出血風險。 Ibuprofen + lisinopril + spironolactone:腎前列腺素↓→ GFR↓;兩藥推升K;病人具CKD基線。 步驟3 — 早期訊號 K 5.4與Cr上升是多重用藥下NSAID致AKI的早期訊號;等到K 6.5或暈厥已晚。 步驟4 — 行動 立即停ibuprofen、與病人共同決策改acetaminophen、複驗INR與BMP、若K續升考慮停spironolactone或lisinopril、教育與醫師核對OTC藥物。 關鍵觀念 NCLEX獎勵跨EHR(醫囑+記錄+檢驗+病史)閱讀者;單一正常BP可能掩飾Notes分頁裡之OTC危機。 ## 臨床情境 情境 78歲女性,基層醫療例行藥物檢視。輕度CKD(eGFR 45)、AF服用warfarin、治療中HTN、憂鬱、膝OA。 今日 EHR五分頁顯示自行加用之OTC ibuprofen、上升的Cr與K 5.4;護理師應辨識優先顧慮。 背景 長者易受藥物互動與NSAID相關AKI影響;Beers Criteria將CKD或RAAS阻斷藥併用下之慢性NSAID視為不適當。 ## 重要概念 - **Beers Criteria** — AGS公布之老人潛在不當用藥清單。慢性NSAID於CKD、心衰或RAAS阻斷劑併用者列為警示。 - **NSAID與腎功能** — NSAID抑制COX介導腎前列腺素,使GFR下降並引發AKI、高血鉀、惡化高血壓;在CKD或合用ACEI/ARB/利尿劑時風險特高。 - **多重用藥(Polypharmacy)** — 同時使用5種以上藥物。增加長者藥物不良事件、互動、跌倒與認知下降風險;定期藥物核對為標準。 ## 相同主題題目 - [A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362720&lang=zh-tw) - [A client with chronic heart failure is prescribed metoprolol 25 mg orally twice daily. Bef…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362756&lang=zh-tw) - [A 28-year-old client with type 1 diabetes receives regular insulin 6 units and NPH insulin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362792&lang=zh-tw) - [A client receives IV vancomycin 1 g every 12 hours for MRSA bacteremia. Before the next do…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362833&lang=zh-tw) - [A client with bipolar disorder has been taking lithium carbonate 600 mg orally three times…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362894&lang=zh-tw) - [A nurse is monitoring a client receiving a continuous IV heparin infusion for pulmonary em…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363988&lang=zh-tw) - [A nurse is preparing to initiate a weight-based continuous IV unfractionated heparin infus…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364107&lang=zh-tw) - [A nurse is providing discharge teaching to a 65-year-old client newly prescribed warfarin …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364872&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372268&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372268&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372268&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372268&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372268&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_