# Người bệnh nữ 78 tuổi đến phòng khám để kiểm tra thuốc định kỳ. Sau khi đọc các thẻ EHR (Tiền sử, Sinh hiệu, Xét nghiệm, Y lệnh, Ghi chú), điều nào đáng lo nhất và cần can thiệp ưu tiên? > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372268&lang=vi > language: vi > subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions > category: PPT ## Câu hỏi Người bệnh nữ 78 tuổi đến phòng khám để kiểm tra thuốc định kỳ. Sau khi đọc các thẻ EHR (Tiền sử, Sinh hiệu, Xét nghiệm, Y lệnh, Ghi chú), điều nào đáng lo nhất và cần can thiệp ưu tiên? History Vitals Labs Orders Notes Phụ nữ 78 tuổi. Tăng huyết áp, rung nhĩ, trầm cảm, thoái hóa khớp gối, suy thận mạn nhẹ (eGFR nền 45). Sống tự lập. Đau gối khởi phát sau làm vườn 2 tuần trước. BP 134/78, HR 72, RR 14, T 36,7 C, SpO2 97 phần trăm khí phòng. Không có suy hô hấp cấp. INR 4,6 (mục tiêu 2,0 đến 3,0); Hgb 11,2; K 5,4 mEq/L (tham chiếu 3,5-5,0); Na 138; Creatinine 1,4 mg/dL (nền 1,0 đến 1,1); eGFR 45 mL/min/1,73 m2; AST và ALT bình thường. Warfarin 5 mg PO hằng ngày; lisinopril 20 mg PO hằng ngày; spironolactone 25 mg PO hằng ngày; metoprolol succinate 25 mg PO hằng ngày; sertraline 50 mg PO hằng ngày. Bệnh nhân báo cáo trong 2 tuần qua đã dùng ibuprofen 400 mg OTC mỗi 6 giờ vì đau gối. Không báo bác sĩ. Phủ nhận phân đen hay chảy máu mới. 1 Huyết áp 134/78 mmHg ở người được điều trị tăng huyết áp mạn ✕ 2 Người bệnh CKD nhẹ đang dùng warfarin, lisinopril và spironolactone, K 5.4 mEq/L và Cr đang tăng, tự thêm ibuprofen không kê đơn ✕ 3 Sertraline 50 mg uống hàng ngày, đã ổn định 3 năm qua ✕ 4 Metoprolol succinate 25 mg uống hàng ngày cho rung nhĩ vĩnh viễn ✕ ## Giải thích Vì sao chọn ② Tự thêm ibuprofen tạo ba nguy cơ hội tụ: (1) ibuprofen + warfarin → tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và đẩy INR lên; (2) ibuprofen + lisinopril + spironolactone → giảm tưới máu thận, làm AKI nặng hơn trên nền CKD; (3) các thuốc cùng đẩy K lên ngưỡng nguy hiểm. K 5.4 và Cr tăng là cảnh báo sớm. Ưu tiên: ngừng ibuprofen, kiểm tra lại INR/BMP, xem xét giảm đau an toàn hơn. Vì sao không chọn các phương án khác HA 134/78 chấp nhận được ở người cao tuổi đang điều trị; sertraline ổn định không phải mối lo cấp; metoprolol 25 mg là liều kiểm soát nhịp AF thông thường, không có tương tác cờ đỏ trong toa thuốc này. ## Giải thích chuyên sâu Bước 1 — Đọc xuyên thẻ Tiền sử: 78F, HTN, AF, trầm cảm, thoái hóa khớp gối, CKD nhẹ. Sinh hiệu: HA 134/78, HR 72, không suy hô hấp cấp. Xét nghiệm: K 5.4 (cao), Cr 1.4 (tăng), eGFR 45. Y lệnh: warfarin, lisinopril, spironolactone, metoprolol, sertraline. Ghi chú: 2 tuần qua tự dùng OTC ibuprofen 400 mg mỗi 6 giờ vì đau gối. Bước 2 — Đối chiếu tương tác Ibuprofen + warfarin: ức chế tiểu cầu + nâng INR → nguy cơ xuất huyết lớn. Ibuprofen + lisinopril + spironolactone: giảm prostaglandin thận, hạ GFR; cả hai thuốc cùng nâng K; nền CKD của người bệnh. Bước 3 — Nhận diện tín hiệu sớm K 5.4 và Cr tăng là tín hiệu sớm của AKI do NSAID trên nền đa thuốc; chờ K 6.5 hay ngất do chảy máu là quá muộn. Bước 4 — Hành động Ngừng ibuprofen, chuyển sang acetaminophen theo quyết định chung, kiểm tra lại INR và BMP, ngừng spironolactone hoặc lisinopril nếu K tiếp tục tăng, giáo dục người bệnh về việc rà soát thuốc OTC với bác sĩ. Khái niệm cốt lõi NCLEX khen người đọc xuyên qua EHR (Y lệnh + Ghi chú + Xét nghiệm + Tiền sử); một con số HA bình thường có thể che giấu nguy cơ đa thuốc nằm trong thẻ Ghi chú. ## Tình huống lâm sàng Tình huống Nữ 78 tuổi, kiểm tra thuốc định kỳ tại phòng khám gia đình. CKD nhẹ (eGFR 45), AF dùng warfarin, tăng huyết áp đã điều trị, trầm cảm, thoái hóa khớp gối. Hôm nay 5 thẻ EHR (Tiền sử, Sinh hiệu, Xét nghiệm, Y lệnh, Ghi chú) cho thấy ibuprofen tự thêm, creatinine đang tăng và K 5.4. Điều dưỡng phải xác định mối lo ưu tiên. Bối cảnh Người cao tuổi dễ tổn thương trước tương tác thuốc-thuốc và AKI do NSAID. Tiêu chí Beers cảnh báo NSAID mạn tính với CKD hoặc đang dùng thuốc ức chế RAAS. ## Khái niệm chính - **Tiêu chí Beers** — Danh mục thuốc có thể không phù hợp với người cao tuổi do AGS công bố. NSAID dài hạn được cảnh báo cho người CKD, suy tim hoặc đang dùng thuốc ức chế RAAS. - **NSAID và chức năng thận** — NSAID ức chế prostaglandin thận do COX, giảm GFR và gây tổn thương thận cấp, tăng kali và tăng huyết áp, đặc biệt ở CKD hoặc khi dùng kèm ACEI, ARB hoặc lợi tiểu. - **Đa dược (Polypharmacy)** — Sử dụng đồng thời từ năm thuốc trở lên. Tăng nguy cơ tác dụng phụ, tương tác, té ngã và suy giảm nhận thức ở người cao tuổi. Rà soát thuốc định kỳ là tiêu chuẩn. ## Câu hỏi cùng chủ đề - [A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362720&lang=vi) - [A client with chronic heart failure is prescribed metoprolol 25 mg orally twice daily. Bef…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362756&lang=vi) - [A 28-year-old client with type 1 diabetes receives regular insulin 6 units and NPH insulin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362792&lang=vi) - [A client receives IV vancomycin 1 g every 12 hours for MRSA bacteremia. Before the next do…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362833&lang=vi) - [A client with bipolar disorder has been taking lithium carbonate 600 mg orally three times…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362894&lang=vi) - [A nurse is monitoring a client receiving a continuous IV heparin infusion for pulmonary em…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363988&lang=vi) - [A nurse is preparing to initiate a weight-based continuous IV unfractionated heparin infus…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364107&lang=vi) - [A nurse is providing discharge teaching to a 65-year-old client newly prescribed warfarin …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364872&lang=vi) ## Đọc bằng ngôn ngữ khác - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372268&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372268&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372268&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372268&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372268&lang=vi) --- More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi) _Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._