# 78세 대상자가 정기 약물 검토를 위해 클리닉에 내원하였습니다. EHR 탭(병력, 활력징후, 검사실, 처방, 경과기록)을 확인한 후, 가장 우려되는 소견으로 우선적인 중재가 필요한 것은 무엇입니까?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372268&lang=ko  
> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 문제

78세 대상자가 정기 약물 검토를 위해 클리닉에 내원하였습니다. EHR 탭(병력, 활력징후, 검사실, 처방, 경과기록)을 확인한 후, 가장 우려되는 소견으로 우선적인 중재가 필요한 것은 무엇입니까?

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78세 여성. 고혈압, 심방세동, 우울증, 무릎 골관절염, 경도 만성 신질환(기저 eGFR 45). 독립적 생활. 2주 전 정원 가꾸기 후 무릎 통증 발생.

BP 134/78, HR 72, RR 14, T 36.7 C, 실내 공기 SpO2 97 percent. 급성 고통 없음.

INR 4.6 (목표 2.0~3.0); Hgb 11.2; K 5.4 mEq/L (참고 3.5-5.0); Na 138; 크레아티닌 1.4 mg/dL (기저치 1.0~1.1); eGFR 45 mL/min/1.73 m2; AST와 ALT 정상.

Warfarin 5 mg PO 매일; lisinopril 20 mg PO 매일; spironolactone 25 mg PO 매일; metoprolol succinate 25 mg PO 매일; sertraline 50 mg PO 매일.

환자가 지난 2주간 무릎 통증으로 OTC ibuprofen 400 mg을 6시간마다 복용했다고 보고함. 처방의에게 알리지 않음. 흑색변이나 새로운 출혈은 부인함.

1

만성 고혈압으로 치료 중인 환자의 BP 134/78 mmHg

✕

2

Warfarin·lisinopril·spironolactone 복용 중이고 경증 CKD에 K 5.4 mEq/L, Cr 상승 중인 환자가 OTC ibuprofen을 자가 추가

✕

3

지난 3년간 일관되게 복용해 온 sertraline 50 mg 1일 1회

✕

4

영구성 심방세동에 metoprolol succinate 25 mg 1일 1회

✕

## 해설

옵션 2의 이유: 자가로 추가한 이부프로펜은 세 가지 수렴되는 위험을 초래합니다. (1) 이부프로펜과 와파린의 병용은 위장관 출혈 위험을 급격히 증가시키고 INR을 상승시킵니다. (2) 이부프로펜, 리시노프릴, 스피로노락톤의 병용은 신장 관류를 감소시키고 경증의 만성 콩팥병에서 급성 신손상을 악화시킵니다. (3) 스피로노락톤과 리시노프릴에 이부프로펜으로 인한 급성 신손상이 더해지면 혈청 칼륨을 위험 수준으로 더욱 상승시킵니다. 칼륨 5.4 mEq/L와 상승 중인 크레아티닌은 이러한 연쇄 작용이 이미 시작되었음을 알리는 조기 경고입니다. 따라서 우선적으로 이부프로펜을 중단하고 INR과 기본대사패널을 재확인하며, 더 안전한 진통제 옵션을 검토해야 합니다.

다른 선택지가 아닌 이유: 혈압 134/78 mmHg는 치료 중인 고혈압 노인 대상자에게 허용 가능한 수치입니다. 설트랄린은 안정된 용량을 유지하고 있어 급성 문제가 되지 않습니다. 메토프롤롤 숙신산염 25 mg은 심방세동의 심박수 조절을 위한 일반적인 용량으로, 이 약물 요법에서 위험한 상호작용을 나타내지 않습니다.

## 심화 해설

1단계 — 탭 가로질러 읽기
병력: 78F, HTN, AF, 우울, 골관절염, 경증 CKD(eGFR 45).
활력: BP 134/78, HR 72, 급성 곤란 없음.
검사: K 5.4(상승), Cr 1.4(상승), eGFR 45.
처방: warfarin, lisinopril, spironolactone, metoprolol, sertraline. 노트: 최근 2주간 무릎 통증으로 OTC ibuprofen 400 mg 6시간마다 자가 복용.

2단계 — 상호작용 매핑
Ibuprofen + warfarin: NSAID는 혈소판 기능 억제 + INR 상승 → 주요 출혈 위험.
Ibuprofen + lisinopril + spironolactone: NSAID는 신장 prostaglandin 감소로 GFR 하강; lisinopril과 spironolactone 모두 K 상승. 환자는 기저 CKD.

3단계 — 초기 신호 인지
K 5.4와 Cr 상승은 다중약물 처방에서 NSAID 유발 AKI의 초기 신호. K 6.5나 출혈성 실신을 기다리면 너무 늦다.

4단계 — 행동
지금 ibuprofen 중단, 공동의사결정으로 acetaminophen 전환, INR과 BMP 재검사, K 추가 상승 시 spironolactone/lisinopril 보류, OTC 약물 검토 환자교육.

핵심 개념
NCLEX는 EHR을 가로질러(처방 + 노트 + 검사 + 병력) 읽는 능력을 보상. 정상 BP 한 줄 뒤에 노트 탭의 OTC가 다중약물 위험을 숨길 수 있다.

## 임상 시나리오

시나리오
78세 여성, 1차 의료기관에서 정기 약물 검토. 경증 CKD(eGFR 45), warfarin 복용 중인 AF, 치료 중인 고혈압, 우울, 무릎 골관절염.

오늘
EHR 5개 탭(병력·활력·검사·처방·노트)에서 자가 추가된 OTC ibuprofen, 상승하는 크레아티닌, K 5.4가 드러난다. 간호사는 우선 우려를 식별해야 한다.

배경
노인은 약물-약물 상호작용과 NSAID 관련 AKI에 취약. Beers Criteria는 CKD 또는 RAAS 차단제 복용 환자의 만성 NSAID를 부적절 약물로 분류.

## 핵심 개념

- **Beers Criteria** — AGS가 발행하는 노인에게 부적절할 수 있는 약물 목록. 만성 NSAID는 CKD, 심부전, RAAS 차단제 복용 환자에게 위험 분류.
- **NSAID와 신기능** — NSAID는 COX 매개 신장 prostaglandin을 억제해 GFR 감소, AKI, 고칼륨혈증, 고혈압 악화를 유발. CKD나 ACEI/ARB/이뇨제 병용 시 특히 위험.
- **다중약물 (Polypharmacy)** — 5종 이상 동시 복용. 노인에서 약물부작용·상호작용·낙상·인지 저하 위험을 높인다. 정기 약물 재정합이 표준.

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## 다른 언어로 보기

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