# 78歳の患者が定期的な投薬レビューのためにクリニックを受診しました。EHRタブ（病歴、バイタルサイン、検査値、指示、ノート）を読んだ後、最も懸念され、優先的な介入が必要な所見はどれですか？

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372268&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

78歳の患者が定期的な投薬レビューのためにクリニックを受診しました。EHRタブ（病歴、バイタルサイン、検査値、指示、ノート）を読んだ後、最も懸念され、優先的な介入が必要な所見はどれですか？

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78歳女性。高血圧、心房細動、うつ病、膝OA、軽度CKD(基線eGFR 45)。独居自立。2週前のガーデニング後の膝痛.

BP 134/78、HR 72、RR 14、T 36.7 C、室内空気SpO2 97 percent。急性苦痛なし.

INR 4.6 (目標2.0〜3.0); Hgb 11.2; K 5.4 mEq/L (基準3.5-5.0); Na 138; クレアチニン1.4 mg/dL (ベースライン1.0〜1.1); eGFR 45 mL/min/1.73 m2; ASTとALT正常.

ワルファリン5 mg PO毎日; リシノプリル20 mg PO毎日; スピロノラクトン25 mg PO毎日; メトプロロールコハク酸塩25 mg PO毎日; セルトラリン50 mg PO毎日.

患者は過去2週間、膝の痛みのためOTCのイブプロフェン400 mgを6時間ごとに服用していたと報告。処方医には伝えていない。タール便や新規出血は否定.

1

慢性高血圧治療中のクライエントのBP 134/78 mmHg

✕

2

Warfarin・lisinopril・spironolactone内服中で軽度CKDかつK 5.4 mEq/L、Cr上昇中の患者が市販ibuprofenを自己追加

✕

3

過去3年間一定して内服しているsertraline 50 mg 1日1回

✕

4

永続性心房細動でmetoprolol succinate 25 mg 1日1回

✕

## 解説

なぜ選択肢2か：自己判断で追加されたイブプロフェンは、3つの危険性が重なる結果を生みます。(1) イブプロフェン＋ワルファリンは消化管出血リスクを急上昇させ、INRを押し上げます。(2) イブプロフェン＋リシノプリル＋スピロノラクトンは腎灌流を低下させ、軽度のCKDにおけるAKIを悪化させます。(3) スピロノラクトン＋リシノプリルに加え、イブプロフェン誘発性AKIが血清カリウムをさらに危険域へ上昇させます。K 5.4 mEq/Lとクレアチニン上昇は、その連鎖が始まった早期警告です。優先すべきはイブプロフェンの中止、INRとBMPの再チェック、より安全な鎮痛薬の検討です。

なぜ他の選択肢は違うか：BP 134/78は治療中の高血圧の高齢患者にとって許容範囲です。安定用量のセルトラリンは急性の懸念ではありません。メトプロロールコハク酸塩25 mgは通常の心房細動レートコントロール用量であり、この処方において危険な相互作用はありません。

## 詳細解説

ステップ1 — 横断読み
既往: 78F、HTN、AF、うつ、OA、軽度CKD。
バイタル: BP 134/78、HR 72、急性所見なし。
検査: K 5.4(高)、Cr 1.4(上昇)、eGFR 45。
処方: warfarin、lisinopril、spironolactone、metoprolol、sertraline。記録: 直近2週間OTC ibuprofen 400 mg 6時間毎を自己内服。

ステップ2 — 相互作用
Ibuprofen + warfarin: 血小板抑制+INR上昇 → 大量出血リスク。
Ibuprofen + lisinopril + spironolactone: 腎prostaglandin低下でGFR低下; 両剤ともK上昇; 患者はCKD基線。

ステップ3 — 初期信号
K 5.4とCr上昇は多剤併用におけるNSAID介在AKIの早期信号。K 6.5や失神を待っては遅い。

ステップ4 — 行動
ibuprofen即中止、共同意思決定でacetaminophen切替、INR/BMP再検、K上昇継続ならspironolactone/lisinopril中止検討、OTC薬剤の処方医確認指導。

重要概念
NCLEXはEHR横断(処方+記録+検査+既往)読みを評価。正常BPの裏にOTCが多剤危険を隠す。

## 臨床シナリオ

シナリオ
78歳女性、プライマリケアで定期薬剤確認。軽度CKD(eGFR 45)、warfarin内服のAF、治療中HTN、うつ、膝OA。

本日
EHR 5タブ(既往・バイタル・検査・処方・記録)に自己追加の市販ibuprofen、上昇するCr、K 5.4が現れる。看護師は優先懸念を識別する必要がある。

背景
高齢者は薬物相互作用とNSAID関連AKIに脆弱。Beers基準はCKDやRAAS阻害薬併用での慢性NSAIDを不適切と分類。

## 重要概念

- **Beers基準** — AGSが発行する高齢者に不適切な可能性のある薬剤リスト。慢性NSAIDはCKD、心不全、RAAS阻害薬併用で警告対象。
- **NSAIDと腎機能** — NSAIDはCOX介在性腎prostaglandinを抑制しGFR低下、AKI、高K血症、高血圧悪化を惹起。CKDやACEI/ARB/利尿薬併用で特に危険。
- **ポリファーマシー** — 5剤以上の同時使用。高齢者で薬物有害事象・相互作用・転倒・認知低下リスクを増す。定期薬剤調整が標準。

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