# 介護保険制度において、ケアマネジメントを担うケアマネジャー (介護支援専門員) が作成するものはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371974  
> language: ja  
> subject: 社会保険制度

## 問題

介護保険制度において、ケアマネジメントを担うケアマネジャー (介護支援専門員) が作成するものはどれか。

## 選択肢

1. 介護予防計画書 (介護予防ケアプラン)
2. 個別機能訓練計画書
3. 主治医意見書
4. 居宅サービス計画書 (ケアプラン) **✔ 正解**
5. 訪問看護指示書

**正解: 4**

## 解説

ケアマネジャー (介護支援専門員) は居宅介護支援事業所に所属し、利用者の状態に応じた居宅サービス計画書 (ケアプラン) を作成する。介護予防ケアプランは地域包括支援センターが担当し、訪問看護指示書・主治医意見書は医師が作成する。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、介護保険制度 (Long-Term Care Insurance System) における各職種・機関の役割と、そこで作成される書類を整理して問うています。ケアマネジメント (Care Management) の主体者と、作成される計画書の種類を正確に理解することが鍵です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！ ケアマネジャー（介護支援専門員 / Care Manager）は、利用者からの依頼を受けて「居宅サービス計画書（ケアプラン / Care Plan）」を作成します。これは、利用者の心身の状況や生活環境、希望をアセスメントし、適切な在宅サービスを組み合わせて利用するための計画です。ケアマネジャーは、利用者とその家族、そして多職種（医師、看護師、ヘルパーなど）の橋渡し役（ケアマネジメント）を担います。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

① 混同注意！「介護予防計画書」は、地域包括支援センター (Community General Support Center) に所属する保健師・社会福祉士・主任ケアマネジャー等が作成するものです。要支援1・2の認定を受けた方が対象です。

② 「個別機能訓練計画書」は、通所介護（デイサービス）や通所リハビリテーションの事業所において、機能訓練指導員（理学療法士・作業療法士等）が作成する計画書です。

③ 「主治医意見書」は、要介護認定の申請があった際に、主治医 (Primary Care Physician) が心身の状態について記載し、認定審査会に提出する書類です。

⑤ 「訪問看護指示書」は、居宅で訪問看護を利用する際に、医師 (Physician) が訪問看護ステーションに対して看護内容を指示するために交付する書類です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

混同注意！ ケアマネジメントの担い手を整理しましょう。

| 対象者 | ケアマネジメント主体 | 作成する計画書 |
| --- | --- | --- |
| 要介護1～5 | ケアマネジャー (居宅介護支援事業所) | 居宅サービス計画書 (ケアプラン) |
| 要支援1・2 | 地域包括支援センター | 介護予防ケアプラン |
| 施設入所者 | 施設のケアマネジャー | 施設サービス計画書 |

概念整理

ケアマネジメントとは、利用者が自立した生活を送れるよう、様々な社会資源やサービスを調整する一連のプロセスです。その中心的役割を担うのが ケアマネジャー（介護支援専門員） であり、その成果物が「居宅サービス計画書（ケアプラン）」です。他の計画書は、それぞれの専門職や事業所が作成するという違いを押さえましょう。

一目で比較！

| 書類名 | 作成者 | 目的 |
| --- | --- | --- |
| 居宅サービス計画書 | ケアマネジャー | 在宅サービスの調整と管理 |
| 介護予防ケアプラン | 地域包括支援センター | 要支援者の状態悪化予防 |
| 訪問看護指示書 | 医師 | 訪問看護の医学的指示 |
| 主治医意見書 | 医師 | 要介護認定のための医学的判断 |

看護過程ポイント

看護師もケアマネジャーと連携し、ケアプランに沿った看護を提供します。訪問看護では、医師の「訪問看護指示書」に基づき、看護師はアセスメントを実施し、ケアマネジャーと情報共有します。これはチームアプローチにおける看護過程の一環と言えます。

暗記のコツ

「ケアマネ＝ケアプラン」とゴロで覚えましょう。「介護予防は包括（地域包括支援センター）」、「訪問看護指示書は医師」もセットで覚えると効率的です。

国試頻出ポイント

介護保険制度では、「誰が」「何を」作成するかが頻出です。特に、ケアマネジャーと地域包括支援センターの業務の違い、医師が作成する書類（訪問看護指示書、主治医意見書、診療情報提供書など）はセットで問われやすいです。

出題パターン注意！

単純な知識問題として「ケアマネジャーが作成するものはどれか」と問われるほか、事例問題で「要介護2の利用者に対して、ケアマネジャーが最初に行うべきことは何か」という形で、ケアマネジメントのプロセス（アセスメント → 計画立案 → サービス調整 → モニタリング）を問う問題に発展することもあります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド

この知識は、病棟・在宅を問わず、看護師が多職種連携の一員としてケアを提供する上で不可欠です。

**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

退院支援看護師として、大腿骨頸部骨折で手術を受けた80歳女性の退院調整を担当しています。患者さんは「自宅で暮らしたい」と希望しており、訪問看護とデイサービスの利用が必要です。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

この場合、看護師が直接ケアプランを作成するのではなく、患者の退院後の生活をイメージした情報（ADL状況、家族の介護力、医療処置の必要性など）を整理し、ケアマネジャーに引き継ぎます。看護師の役割は、ケアマネジャーが適切な「居宅サービス計画書（ケアプラン）」を作成するための、質の高い情報提供者であることです。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

ケアマネジャーと情報共有する際は、個人情報保護法 (Act on the Protection of Personal Information) に配慮し、患者の同意を得た上で、看護サマリーや退院時共同指導の内容を用いて、正確な情報を伝えることが重要です。誤った情報がケアプランに反映されると、患者の安全が脅かされる可能性があります。

看護プロトコル

退院時カンファレンスでは、看護師は患者の病状や看護上の問題点を報告し、ケアマネジャーはそれを受けてケアプランに反映させるという役割分担があります。看護師は「医師の指示書」と「ケアマネジャーのケアプラン」の両方を理解し、その上で日々の看護を実践する必要があります。

先輩看護師の一言

「ケアマネさんは、在宅ケアの司令塔のような存在です。私たち看護師は医療のプロとして、ケアマネさんに『この患者さんは、夜間に不穏になることがあるので、訪問看護の回数を増やした方が良い』など、具体的な提案をすることが求められます。国試では『どの書類を誰が作るか』が問われますが、実際の現場では『その書類をどうやってチームで活用するか』がもっと大事ですよ！」

## 重要概念

- **ケアマネジャー (介護支援専門員)** — 介護保険法に基づき、要介護者等からの相談に応じ、心身の状況等に応じて適切な居宅サービス等が提供されるよう、市町村等との連絡調整やサービス事業者等との調整を行う専門職。居宅サービス計画（ケアプラン）を作成する。
- **居宅サービス計画 (ケアプラン)** — 要介護者が在宅で自立した日常生活を営むことができるよう、利用するサービスの種類、内容、時間、頻度、担当者などを具体的に定めた計画書。ケアマネジャーが作成する。
- **地域包括支援センター** — 市町村が設置する、地域住民の保健医療福祉の向上を総合的に支援する機関。要支援者に対する介護予防ケアマネジメント（介護予防ケアプランの作成）や、高齢者の総合相談、権利擁護業務などを担う。
- **主治医意見書** — 要介護認定の申請があった際に、申請者の心身の状態（疾病、認知機能、生活機能等）について、主治医が医学的見地から記載し、認定審査会に提出する書類。
- **訪問看護指示書** — 訪問看護を提供するために、利用者の主治医が訪問看護ステーションに対して、医学的な管理方針や具体的な看護内容（処置、投薬指示等）を記載して交付する文書。

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