# 病院内で発生した医療事故の原因を分析する手法として、システムの観点から根本原因を探るものはどれか。

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> language: ja  
> subject: 看護におけるマネジメント

## 問題

病院内で発生した医療事故の原因を分析する手法として、システムの観点から根本原因を探るものはどれか。

## 選択肢

1. コストベネフィット分析
2. 根本原因分析 (RCA) **✔ 正解**
3. スワンソン分析
4. SWOT分析
5. PERT分析

**正解: 2**

## 解説

根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA) は、事故の直接的な原因だけでなく、組織システムやプロセスの問題点を掘り下げて分析し、再発防止策を導き出す手法である。個人の過失に焦点を当てるのではなく、システム全体の改善を目的とする。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、**医療安全管理 (Medical Safety Management)** における医療事故分析手法 (Incident Analysis Method) の理解を問うています。医療事故を個人の責任として追及するのではなく、組織システム (Organizational System) に潜む根本的な要因を特定し、最重要！ 再発防止 (Recurrence Prevention) につなげるという、現代の患者安全 (Patient Safety) の基本理念が鍵となります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA) は、事故の直接的な原因（例：看護師Aが薬剤を誤投与した）だけでなく、その背後にある潜在的なシステム要因 (Latent System Factors)（例：類似薬剤が隣接して保管されていた、新人教育体制が不十分だった、業務量が過剰だった）を深く掘り下げます。「なぜ？」を繰り返すことで、個人を責める文化から脱却し、誰もが同じ過ちを犯しにくい堅牢なシステム構築 (Resilient System Building) を目指す手法です。看護師国家試験においても、医療安全の分野で最重要キーワードです。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
混同注意！ 各選択肢は、医療安全以外のマネジメントや分析手法です。
① **コストベネフィット分析 (Cost-Benefit Analysis)**: 事業や施策の経済的効率性を評価する手法です。費用と便益を比較するため、医療事故の原因究明には用いません。
③ **スワンソン分析 (Swanson Analysis)**: 産後うつ病などで用いられる、大切な人を失った悲嘆過程を説明する理論モデルであり、事故分析手法ではありません。用語の類似性で引っかからないように注意してください。
④ **SWOT分析 (SWOT Analysis)**: 組織や事業の戦略立案に用いられる、内部環境の強み (Strengths)・弱み (Weaknesses)、外部環境の機会 (Opportunities)・脅威 (Threats) を分析するフレームワークです。
⑤ **PERT分析 (Program Evaluation and Review Technique, PERT)**: プロジェクトマネジメントにおいて、工程管理やスケジュール作成に用いられる手法です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
医療事故分析の考え方は、ヒューマンエラー (Human Error) を個人の失敗とみなす「個人アプローチ (Person Approach)」から、誰でもエラーを起こしうる前提でシステムを改善する「システムアプローチ (System Approach)」へと世界的にパラダイムシフトしています。RCAはこのシステムアプローチを代表する具体的手法です。類似手法に、事故発生頻度と重大性からリスクを評価するFailure Mode and Effects Analysis (FMEA) があり、こちらは事前のリスク予測に用いられます。RCAは事後の原因究明、FMEAは事前の予防策立案と区別して押さえましょう。

概念整理

| 分析手法 | 目的と特徴 | 適用分野 |
| --- | --- | --- |
| 根本原因分析 (RCA) | 事故の背後にあるシステム要因を特定し再発防止策を立案する。 「なぜ」を繰り返して深掘りする。 | 医療安全管理 (医療事故・インシデント分析) |
| FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) | 事前にシステムの故障モードとその影響を分析し、リスクを予測・評価する予防的手法。 | 医療安全 (新規導入機器のリスク評価) ・製造業 |
| SWOT分析 | 組織の内部環境 (強み・弱み) と外部環境 (機会・脅威) を分析する。 | 経営戦略・病院運営 |
| PERT分析 | プロジェクトの各作業の関連性と所要時間を図式化し、日程計画を最適化する。 | プロジェクトマネジメント |

一目で比較！

|  | 根本原因分析 (RCA) | 従来の責任追及型分析 |
| --- | --- | --- |
| 焦点 | システムとプロセスの脆弱性 | 個人の過失や不注意 |
| 目的 | システム改善による再発防止 | 責任の所在の明確化と処罰 |
| 問いかけ | 「なぜその行動が合理的だったのか？」 「どうすれば防げたか？」 | 「誰が間違えたのか？」 |
| 結果 | 安全文化の醸成、エラー報告の促進 | エラーの隠蔽、萎縮医療 |

看護過程ポイント
**アセスメント:** インシデント・アクシデントレポートの内容を客観的に分析します。
**看護診断:** 個人ではなく、「医療安全管理体制の不備」というシステム上のリスク状態をアセスメントします。
**計画:** RCAチームを編成し、時系列事象関連図の作成、根本原因の特定、改善策の立案と実施計画を策定します。
**実施:** 「誰が悪い」ではなく「何が原因で起きたか」を追求し、オープンな議論を行います。立案された改善策（例：薬剤配置変更、手順書の見直し）を実行します。
**評価:** 改善策実施後、同様のインシデントが減少したか、スタッフの行動が変化したかを評価します。

暗記のコツ
RCAは **R**oot (根本の) **C**ause (原因) **A**nalysis (分析) の略です。問題文の「**システムの観点**から**根本原因**を探る」という表現がそのままキーワードになります。「事故が起きたら、犯人捜しではなくRCAでシステム改善！」と覚えましょう。

国試頻出ポイント
医療安全は近年出題が増加している最重要分野です。RCAはその中でも特に頻出のキーワードで、定義や目的、従来の責任追及型アプローチとの違いが問われます。また、インシデントレポート (Incident Report) の目的やKYT (危険予知トレーニング, Kiken Yochi Training) との組み合わせでも出題されます。

出題パターン注意！
状況設定問題として、「医療事故発生後、病院の安全管理委員会が行うべき適切な対応はどれか」という形で出題される可能性が高いです。選択肢に「関係者への処罰」「個人の責任追及」などが含まれた場合、それらはRCAの理念に反するため誤答となります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**
「新人看護師のAさんは、深夜勤務中に患者Bさんへ、別の患者Cさんに処方された睡眠薬を誤って与薬してしまいました。幸い患者Bさんのバイタルサインに大きな変化はなく経過観察となりましたが、Aさんは大きなショックを受け、翌日にインシデントレポートを提出しました。看護師長は『あなたの不注意が原因ね』と責めるのではなく、なぜこのような誤薬が起きたのか、部署全体で分析することにしました。」
このとき、看護師長が採用すべき分析手法こそが 根本原因分析 (RCA) です。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**
**観察:** インシデントレポートの内容、当事者への事実確認、現場の環境（薬剤の保管状況、作業スペース、照明、時間帯の忙しさなど）を詳細に観察・記録します。
**アセスメント:** 「新人の不注意」で片付けず、なぜ誤ったのかシステム要因をアセスメントします。例えば、「類似した薬剤名が近くに並んでいなかったか？」「患者確認の手順が徹底されにくい状況ではなかったか？」「深夜の人員配置に無理はなかったか？」といった視点で深掘りします。
**報告 (SBAR):** S (状況): 患者Bへの誤薬インシデント発生。B (背景): 新人看護師A、深夜帯、睡眠薬の与薬時に発生。A (評価): 個人のエラーではなく、薬剤配置や確認手順のシステムに潜在的問題があると評価。R (提案): RCA実施によるシステム改善を提案します。
**介入:** 多職種（看護師、薬剤師、医師、事務）でRCAチームを結成し、時系列での事象整理、根本原因の特定と改善策（薬剤棚の配置変更、患者誤認防止のためのバーコード認証導入など）を実施します。
**評価:** 改善策導入後、同様の与薬インシデント発生率をモニタリングし、スタッフの遵守状況を評価します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**
最も重要なのは、インシデントを報告した看護師を決して非難・処罰しないことです。これが心理的安全性を損ない、将来のインシデント隠蔽につながる最大のリスクです。RCAの前提は「Just Culture (公正な文化)」であり、意図的な違反や悪質な怠慢以外は、システム改善のための貴重な情報として扱います。

看護プロトコル
- **観察項目:** 事故の種類、発生時間、患者への影響度、当事者の経験年数、業務量、環境要因。
- **報告基準 (SBAR):** 患者への実害の有無にかかわらず、全てのインシデントを速やかに報告する。
- **記録:** インシデントレポートは、事実のみを客観的に記載し、推測や言い訳を書かない。
- **家族への説明:** 患者に影響があった場合は、速やかに医師と共に事実を正直に説明し、謝罪と今後の対策を伝える。隠蔽は絶対にしない。

先輩看護師の一言
「インシデントレポートを書くのは勇気がいることです。でも、その報告が部署のシステムを変え、未来の患者さんと同僚を守る大きな力になります。『誰がやったか』ではなく『なぜ起きたか』を追求するRCAの考え方は、これからの看護師に絶対に必要な視点です。国試でも臨床でも、常にこのシステム思考を大切にしてくださいね。」

## 重要概念

- **根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA)** — 医療事故の背後にあるシステムやプロセスの根本的な要因を特定し、再発防止策を導き出すための分析手法。
- **インシデントレポート (Incident Report)** — 医療事故やヒヤリ・ハット事例を報告するための書類。個人の責任追及ではなく、情報共有と事故防止を目的とする。
- **システムアプローチ (System Approach)** — ヒューマンエラーを個人の失敗とみなすのではなく、エラーが発生しにくいシステムの構築を目指す安全管理の考え方。
- **Just Culture (公正な文化)** — 医療安全において、個人を非難せず、かといって無責任な行動を許容するのでもない、透明性と説明責任に基づいた組織文化。
- **KYT (危険予知トレーニング, Kiken Yochi Training)** — 職場の危険要因を事前に察知し、対策を考えることで事故を未然に防ぐ能力を高めるトレーニング手法。

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