# 医療チームにおいて、看護師が他の職種に情報提供する際の記録として適切なのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 看護におけるマネジメント

## 問題

医療チームにおいて、看護師が他の職種に情報提供する際の記録として適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 他の職種の判断を仰ぐために「この状態は異常ではないか」と疑問形で記載する
2. 医師の指示を待つために「今後の処置について確認が必要」と記載する
3. 客観的な観察事実に基づき「食事摂取量が通常の50%である」と記載する **✔ 正解**
4. 主観的な印象を伝えるために「患者は元気がないように見える」と記載する
5. 患者の希望を伝えるために「本人は退院を希望していない」と記載する

**正解: 3**

## 解説

チームアプローチにおける情報提供は、客観的な観察事実に基づく記録が基本である。主観的な印象や疑問形の記載は情報の正確性を損なう可能性がある。食事摂取量を具体的な数値で示すことは、他の職種が状態を正確に把握するために有効である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、**多職種連携 (Interprofessional Collaboration)** における看護師の 記録 (Documentation) と 情報提供 (Information Sharing) の原則を問うています。
医療チーム内での情報共有は、患者の安全と治療の継続性を担保する基盤です。看護記録は、単なる業務の記録ではなく、法的な証拠能力 (Legal Document) を持つ重要な医療情報です。そのため、記録の内容は **客観的 (Objective)** かつ **具体的 (Specific)** であることが絶対的に求められます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！ 正解は **「客観的な観察事実に基づき『食事摂取量が通常の50%である』と記載する」** です。
この記述は、誰が見ても同じ解釈となる 客観的データ (Objective Data) です。具体的な数値を用いることで、患者の状態変化を経時的に評価でき、医師や管理栄養士など他職種が正確なアセスメントと具体的な介入計画（例：栄養補助食品の追加、食事形態の変更）を立案するための強力な根拠となります。これは POS (Problem Oriented System) における SOAP 記録の「O：客観的情報」の原則に完全に合致します。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！ 医療現場では「観察した事実」と「観察から生じた自分の判断・推測」を明確に区別することが極めて重要です。
1. **「この状態は異常ではないか」という疑問形の記載**: 記録は判断を仰ぐためのメモではなく、**事実とアセスメントを明確に伝達**するツールです。異常の可能性を感じたなら、「呼吸数30回/分、SpO2 92%」という客観的事実と「呼吸困難感の増強が疑われる」というアセスメントを分けて記載すべきです。
2. **「今後の処置について確認が必要」という記載**: これは単なるタスク管理であり、患者の状態を何も伝えていません。**「なぜ確認が必要なのか」**という患者の状態（例：創部に発赤と熱感があるため、抗菌薬の指示確認が必要）を客観的事実と共に記述しなければ、情報提供として不十分です。
4. **「患者は元気がないように見える」という記載**: これは記録者の主観的印象です。「元気がない」の解釈は人によって異なります。これを伝えるなら、「自発的な会話がなく、視線が合わない」「ADL全般に介助を要する」といった**行動観察に基づいた客観的事実**を記載します。
5. **「本人は退院を希望していない」という記載**: 情報が不足しています。**「退院を希望しない理由」**（例：「一人で生活できるか不安」「経済的な心配がある」）を患者の言葉をそのまま引用する形で記載することで、初めてMSW（医療ソーシャルワーカー）など他職種が具体的な支援を検討できる情報となります。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

看護記録の指針となる SOAP形式 を復習しましょう。

| 要素 | 内容 | 記載例 |
| --- | --- | --- |
| S (Subjective) | 患者の主観的情報（訴え、希望） | 「昨夜は痛くて眠れなかった」 |
| O (Objective) | 客観的情報（観察事実、数値） | 血圧 160/90mmHg、顔面蒼白、冷汗あり |
| A (Assessment) | アセスメント（分析・解釈） | 創痛による睡眠障害と血圧上昇が疑われる |
| P (Plan) | 計画（今後の方針） | 医師へ報告、疼痛コントロールの強化を検討 |

概念整理
- **客観的情報 (Objective Data)**: 計測可能で、誰が見ても同じ結果になる情報（バイタルサイン、検査データ、具体的な行動観察）。
- **主観的情報 (Subjective Data)**: 患者自身が感じていること、訴え。記録する際は、看護師の解釈を交えず、**患者の言葉を引用符で囲んでそのまま記載する**ことが原則です。
- **看護記録の目的**: 情報共有（コミュニケーション）、看護の継続性の確保、法的証拠、教育・研究、業務改善（監査）。

一目で比較！

|  | 良い記録の例 | 悪い記録の例 |
| --- | --- | --- |
| 食事 | 朝食：全粥を3割摂取 | あまり食べられず |
| 睡眠 | 22時消灯、1時と3時に覚醒あり | よく眠れていない様子 |
| 疼痛 | NRS 7/10、体動時に増強 | かなり痛がっている |
| 精神状態 | 終日カーテンを閉め切っており、看護師の声かけに「放っておいて」と返答 | 元気がない |

看護過程ポイント
- **アセスメント**: 情報収集の段階から、客観的データと主観的データを意識的に区別して収集する。
- **計画・実施**: 他職種と共有すべき目標は、具体的で測定可能なものとする（例：「3日後までに自力で50%以上の食事摂取ができる」）。
- **評価**: 記録された客観的事実に基づき、介入の効果を評価し、計画を修正する。

暗記のコツ
**「記録の3S」**で覚えましょう！

**S**imple (簡潔に): わかりやすく、簡潔な文章で。

**S**pecific (具体的に): 数値や固有名詞、患者の言葉をそのまま使って。

**S**cientific (客観的に): 事実に基づき、自分の推測や印象は区別して。

国試頻出ポイント
看護記録の原則は、**基礎看護学**の必須問題として毎年のように出題されます。特に、SOAP形式の各要素に該当する記述を選ばせる問題、個人情報保護の観点から不適切な記録を選ばせる問題、そして本問のように**多職種連携における情報共有の質**を問う問題が増加傾向にあります。

出題パターン注意！
本問のような単純な知識問題だけでなく、**状況設定問題**として出題される可能性もあります。「術後1日目の患者の看護記録として適切なのはどれか」のように、具体的な臨床場面を想定した選択肢から、SOAPに基づいた記述や客観的事実に基づく記述を選択させる応用力が試されます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

午前のカンファレンス。夜勤の看護師から「28歳男性、虫垂炎術後1日目。朝方から『傷がすごく痛い』と訴えがあり、顔をしかめて動こうとしません」と申し送りがありました。担当看護師として、あなたは午前のバイタルサイン測定のため訪室し、この情報を基に患者を観察し、電子カルテに記録して、チームに情報提供する必要があります。

- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察**: まず、申し送り情報を確認しつつ、ご自身の五感で患者を観察します。痛みの客観的徴候（バイタルサインの変動：血圧上昇、脈拍増加、呼吸数増加）、表情、体位、創部の状態（発赤、腫脹、離開の有無）を評価します。
2. **アセスメント**: 患者に痛みの程度を尋ねます。この際、単に「痛いですか」ではなく、**「0を全く痛くない、10を想像できる最大の痛みとすると、今はいくつですか？」**と NRS (Numerical Rating Scale) を用いて客観化します。夜勤帯の鎮痛剤使用状況と効果も確認します。
3. **記録と報告**: 電子カルテのSOAPに以下のように記録します。

**S**: 「傷がズキズキして痛い。動くのが怖い」と発言あり。NRS 8/10。

**O**: 血圧 150/90mmHg、脈拍 100回/分、整。創部に離開や異常な発赤・排膿なし。表情苦悶様で、体動が極端に少ない。

**A**: 創痛による苦痛が強く、ADL拡大の阻害因子となっている。血圧・脈拍の亢進は疼痛の影響が疑われる。

**P**: 担当医にNRS 8/10の疼痛を報告し、鎮痛剤追加指示の有無を確認する。創痛軽減を図りながら、可能な範囲での早期離床を促す。
4. **評価**: この記録により、医師は客観的なデータに基づいて的確な鎮痛処方を検討でき、理学療法士もリハビリ開始のタイミングを調整できます。

- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

主観的な印象だけの記録は、患者の急変サインを見逃すリスクにつながります。 「何となくおかしい」という看護師の直感も非常に大切ですが、それを伝えるためには、**「何が」「どのように」おかしいのか**を客観的事実に落とし込む努力が不可欠です。例えば、「顔色が悪い」ではなく、「顔面蒼白、口唇にチアノーゼあり、SpO2 90%」と記録することで、初めて緊急度がチームに伝わります。

看護プロトコル
- **観察項目**: バイタルサイン、症状の具体的な様子（痛みなら部位・強さ・性質・時間経過）、随伴症状、患者の言動。
- **報告基準 (SBAR)**:

**S** (Situation): 「術後1日目の〇〇さんですが、創痛のコントロールが不良です」

**B** (Background): 「〇〇時に〇〇という鎮痛剤を使用しましたが、現在NRS 8/10と強い痛みの訴えがあります」

**A** (Assessment): 「痛みにより血圧上昇と体動制限が見られ、このままでは離床が遅れることが懸念されます」

**R** (Recommendation): 「鎮痛剤の追加指示、または薬剤変更のご検討をお願いできますでしょうか」
- **記録のポイント**: 略語は施設で認められたものを使用し、パソコン入力の場合は誤変換に細心の注意を払う。記録した時刻と署名（電子署名）を必ず入れる。
- **家族への説明**: 患者の状態を家族に伝える際も、客観的事実を基に、平易な言葉で説明することが信頼につながります。

先輩看護師の一言
「看護師の『見る目』は、経験を積むほどに研ぎ澄まされていきます。しかし、優れた観察力を持っていても、それを客観的な言葉で記録に残せなければ、チーム医療の力にはなりません。『私はこう感じた』ではなく、『このデータがあるから、こう考えた』と記録するクセを、学生のうちからしっかり身につけましょう。記録は、あなたの看護を証明する大切なツールです！」

## 重要概念

- **多職種連携 (Interprofessional Collaboration)** — 医師、看護師、薬剤師、理学療法士、管理栄養士、医療ソーシャルワーカーなど、さまざまな専門職が、それぞれの専門性を活かし、共通の目標に向かって対等な立場で協働すること。患者中心の医療を実現するために不可欠な概念です。
- **SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan)** — 問題志向型診療記録（POMR）における経過記録の様式。患者の主観的情報（S）、客観的情報（O）、それらを統合した評価・分析（A）、今後の治療・ケア計画（P）の4要素で構成され、論理的な臨床思考の流れを明確にします。
- **客観的データ (Objective Data)** — 観察者の主観に左右されず、計測や観察によって誰もが同じ認識を得られる情報。バイタルサイン、身体測定値、検査データ、看護師が観察した具体的な患者の言動などが該当します。
- **主観的データ (Subjective Data)** — 患者本人が体験し、言葉で表現した情報。痛み、かゆみ、不安、吐き気などの自覚症状や、患者の価値観・希望が含まれます。記録時は患者の言葉を引用符で囲むなど、客観的事実と明確に区別します。
- **SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation)** — 医療安全を高めるための、簡潔で効果的な情報伝達のフレームワーク。状況（S）、背景（B）、評価（A）、提案（R）の4つのステップで構成され、特に緊急時の医師への報告など、迅速かつ正確なコミュニケーションが求められる場面で広く活用されています。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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