# 一人暮らしの78歳の女性。軽度のアルツハイマー型認知症がある。訪問看護師が訪問したところ、冷蔵庫に賞味期限切れの食品が多く、食事の内容が偏っていることが分かった。また、訪問看護師が「最近、転びそうになったことはありませんか」と尋ねると、「この前、風呂の脱衣所で滑って転びそうになった」と答えた。日常生活活動（ADL）の低下予防と疾病の再発予防のために、訪問看護師が優先して行うべき介入はどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371477  
> language: ja  
> subject: 在宅療養者の状態・状況にあわせた看護

## 問題

一人暮らしの78歳の女性。軽度のアルツハイマー型認知症がある。訪問看護師が訪問したところ、冷蔵庫に賞味期限切れの食品が多く、食事の内容が偏っていることが分かった。また、訪問看護師が「最近、転びそうになったことはありませんか」と尋ねると、「この前、風呂の脱衣所で滑って転びそうになった」と答えた。日常生活活動（ADL）の低下予防と疾病の再発予防のために、訪問看護師が優先して行うべき介入はどれか。

## 選択肢

1. 服薬管理ができているか確認し、必要に応じて服薬支援を提案する
2. 認知機能の低下を評価するための改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）を実施する
3. 認知症の進行を予防するための脳トレーニングの実施を勧める
4. 転倒リスクを評価し、浴室の手すりの設置やマットの固定など環境調整を提案する **✔ 正解**
5. 栄養状態を改善するための宅配食サービスの利用を提案する

**正解: 4**

## 解説

認知症の高齢者では、転倒による骨折がADL低下の大きな要因となる。すでに転倒しそうになった具体的なエピソードがあるため、転倒リスクの評価と環境調整が最優先である。浴室の手すり設置や滑り止めマットの固定などは、転倒予防に直結する。栄養状態（選択肢3）も重要だが、転倒による骨折のリスクがより差し迫った問題である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅看護論 (Home Health Nursing) における軽度アルツハイマー型認知症 (Mild Alzheimer's Disease) 高齢者の日常生活活動 (Activities of Daily Living, ADL) 低下予防の優先順位を問うています。最重要！ 高齢者の在宅療養では、転倒・骨折 (Falls & Fractures) がADLを著しく低下させ、寝たきり状態に直結する最大のリスク因子の一つです。特に、「転びそうになった」という具体的なヒヤリハット (Near-Miss Incident) のエピソードがある場合、事故が起こる前に環境を整えることが看護介入の最優先事項となります。

**1. 核心概念の分析 (Key Concept)**
認知症高齢者の在宅看護では、身体機能の維持と生活環境の安全確保が車の両輪です。本症例では、栄養の偏りや服薬管理の課題も存在しますが、それらがADLに及ぼす影響は緩徐に進行するのに対し、転倒は即座に骨折や頭部外傷を引き起こし、一気にADLを低下させます。混同注意！ 問題の優先度決定では、患者の生命や機能予後に直結する「切迫したリスク」への介入が最優先される原則を思い出してください。

**2. 正解の根拠 (Answer Rationale)**
正解は「**転倒リスクを評価し、浴室の手すりの設置やマットの固定など環境調整を提案する**」です。患者は既に浴室という転倒ハイリスク場所で、具体的に「滑って転びそうになった」と訴えています。これは転倒リスク状態 (Risk for Falls) という看護診断を裏付ける強力なデータです。このリスクを放置して他の介入を行っても、転倒事故が起こればすべてが水泡に帰す可能性があるため、最も優先度が高いと判断します。

**3. 誤答の分析 (Distractor Analysis)**
①の服薬管理は、認知症の進行管理や他の慢性疾患の悪化予防に重要ですが、転倒リスクに比べると緊急性は低いです。
②のHDS-R実施は、認知機能の評価には有用ですが、アセスメントツールの実施自体は直接的なADL低下予防介入ではありません。問題は「優先して行うべき介入」を問うています。
③の脳トレーニングは、長期的な認知機能維持への効果が期待されますが、即効性のあるADL低下予防策とは言えません。
⑤の宅配食サービスは、栄養状態の改善という長期的な健康維持には貢献しますが、差し迫った転倒リスクへの直接的な介入ではありません。

**4. 関連概念の整理 (Related Concepts)**
在宅環境アセスメント (Home Environment Assessment) では、浴室、トイレ、階段、廊下など転倒リスクの高い場所を重点的に評価します。また、福祉用具の活用 (Assistive Devices) や住宅改修 (Home Modification) に関する知識、介護保険制度における住宅改修費の支給制度も併せて理解しておく必要があります。

概念整理

| 概念 | 説明 |
| --- | --- |
| 転倒リスクアセスメント | 内的要因（年齢、病歴、薬剤）、外的要因（環境）、行動要因を評価すること |
| ADLの階層性 | 歩行や移動は、食事や排泄などの生命維持によりも上位のADLであり、これが損なわれると他のADLも連鎖的に低下する |
| 在宅ケアの優先順位 | 生命の危険、機能障害のリスクが差し迫っている問題を最優先とする |

一目で比較！

| 介入の選択肢 | 問題点 | 優先度 |
| --- | --- | --- |
| 服薬管理の確認 | 治療効果に関わるが、緊急性は低い | 中 |
| 認知機能評価 (HDS-R) | 評価であり、直接的な問題解決ではない | 低 |
| 脳トレーニング | 長期的な介入で、即効性はない | 低 |
| 浴室の環境調整 | 差し迫った転倒事故を予防する直接介入 | 最優先 |
| 宅配食サービス | 中長期的な栄養改善には有効だが、今すぐのADL低下には直結しない | 中 |

看護過程ポイント
- **アセスメント (Assessment)**: 「転びそうになった」という主観的情報と、浴室環境、履物、歩行状態などの客観的情報を収集し、転倒リスク状態 (Risk for Falls) という看護診断を導く。
- **計画 (Planning)**: 患者の意向や介護力、経済状況を踏まえ、実現可能な環境改善計画を立てる。介護保険の住宅改修費の利用も検討する。
- **実施 (Implementation)**: 手すりの設置、滑り止めマットの導入、動線の整理といった具体的な環境調整を行う。同時に、下肢筋力強化運動の指導や適切な履物の提案も行う。
- **評価 (Evaluation)**: 介入後、実際に転倒リスクが軽減したか、患者が安全に移動できているかを再評価する。

暗記のコツ
高齢者ケアの優先順位は「**転**倒 → **誤**嚥 → **脱**水」と覚えましょう！頭文字をとって「**転・誤・脱**（てん・ご・だつ）」。どれも高齢者の生命とADLを脅かす重大リスクであり、これらを防ぐことが看護の基本です。

国試頻出ポイント
在宅看護論の事例問題では、**優先順位の決定**が頻出テーマです。複数の看護問題が存在する中で、「何が最も患者の生命や生活機能を脅かすか」という視点で優先度を判断する力を試されます。特に、認知症高齢者の在宅事例では、転倒・誤嚥・事故防止といった安全管理が、栄養や服薬管理といった療養支援よりも優先される傾向にあることを覚えておきましょう。

出題パターン注意！
単純な知識問題としてではなく、本問のような「訪問時の状況設定問題」で出題されるのが典型です。複数のアセスメントデータが与えられ、そこから看護上の問題を抽出し、優先順位をつけて介入を選択する形式です。次は、本問に「褥瘡リスク」や「低栄養データ」などが追加された、より複合的な事例での優先順位を考えてみると良いでしょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 「78歳のAさん、独居で軽度アルツハイマー型認知症。訪問看護導入後、浴室で滑りそうになったという。看護師として訪問時、Aさんは『怖いからもうお風呂に入りたくない』と話す。浴室を確認すると、タイル床に水が残っており、洗い場には固定されていない布製のマットが敷いてあった。」
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: まず、転倒アセスメントスコアシート などを用いて客観的リスクを評価します。次に、Aさんの「怖いから入りたくない」という言葉から、転倒恐怖感 (Fear of Falling) が活動範囲を狭めていることもアセスメントします。浴室環境では、濡れたタイル床、固定されていないマットという明確な外的危険因子を同定し、これらを除去・改善する介入を優先します。医師やケアマネジャーにSBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) を用いて「S: 浴室でのヒヤリハット発生、O: 環境に危険因子あり、A: 転倒リスクが高い、R: 福祉用具導入と住宅改修の検討を」と報告・連携します。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 福祉用具導入時は、高齢者が新しい機器に戸惑わないよう、使い方を丁寧に指導し、実際に使用している場面を観察します。また、手すりの設置工事中の一時的な環境変化が、かえって認知症高齢者の混乱を招かないよう配慮が必要です。家族がいない独居のため、緊急通報システムの導入も併せて検討します。

看護プロトコル
- **観察項目**: バイタルサイン、歩容、バランス能力、下肢筋力、視力、聴力、使用薬剤（特に睡眠薬・降圧薬）、履物、自宅内の段差や手すりの有無、照明
- **報告基準 (SBAR)**: 転倒リスクが高いと判断した場合、または実際に転倒が発生した場合は、速やかに医師やケアマネジャーに報告する。Situation（状況）では「いつ、どこで、どのように」を明確に伝える。
- **記録のポイント**: アセスメント結果、実施した環境調整の具体的内容、患者の反応、今後の計画を経時的に記録する。転倒リスク状態という看護診断に対するケア計画の評価も忘れずに記載する。
- **家族への説明**: 本症例は独居ですが、もし遠方に家族がいる場合は、写真や動画を用いて住環境の問題点や転倒リスクを具体的に共有し、協力を得ることも重要です。

先輩看護師の一言
「『滑って転びそうになった』という患者さんの何気ない一言が、重大な事故を未然に防ぐための最大のヒントになります。患者さんが発する『いつもと違う』というサインを見逃さず、『なぜだろう？』と環境や背景まで考えてアセスメントできる看護師は、在宅の現場で本当に頼りになります。国試の勉強でも、事例の中の小さな情報を見落とさない、観察力を養うつもりで取り組んでみてくださいね。」

## 重要概念

- **日常生活活動 (Activities of Daily Living, ADL)** — 食事、排泄、入浴、移動など、日常生活を送る上で必要な基本的な身体動作のこと。高齢者の健康状態や看護必要度を測る重要な指標である。
- **ヒヤリハット (Near-Miss Incident)** — 実際に事故や傷害には至らなかったものの、一歩間違えば重大な事故につながった可能性のある出来事。転倒予防のアセスメントでは非常に重要な情報源となる。
- **転倒リスク状態 (Risk for Falls)** — 身体的、環境的要因により、転倒を起こしやすい状態にあるというNANDA-Iの看護診断。内的要因、外的要因、状況的要因からリスクを判断する。
- **環境調整 (Environmental Modification)** — 患者の安全と自立を支援するために、手すりの設置、段差の解消、家具の配置換えなど物理的な生活環境を整える看護介入。在宅看護の重要な役割の一つ。
- **介護保険制度 (Long-Term Care Insurance System)** — 高齢者の介護を社会全体で支える日本の公的保険制度。要介護・要支援認定を受けることで、住宅改修費の支給や福祉用具のレンタル、訪問看護などのサービスを利用できる。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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