# 在宅で療養中の82歳の女性。変形性膝関節症があり、痛みのために歩行が困難になりつつある。訪問看護師は、疾病の進行予防と日常生活活動（ADL）の維持を目的として、療養者とともにケア計画を立案することになった。次のうち、優先的に計画に含めるべき内容はどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371475  
> language: ja  
> subject: 在宅療養者の状態・状況にあわせた看護

## 問題

在宅で療養中の82歳の女性。変形性膝関節症があり、痛みのために歩行が困難になりつつある。訪問看護師は、疾病の進行予防と日常生活活動（ADL）の維持を目的として、療養者とともにケア計画を立案することになった。次のうち、優先的に計画に含めるべき内容はどれか。

## 選択肢

1. 痛みが強い時は安静を優先するよう指導する
2. 週に1回の訪問リハビリテーションの導入を検討する
3. 痛み止めの内服を自己判断で増量しないよう指導する
4. 自宅内での移動は車椅子を使用するよう勧める
5. 膝関節への負担を軽減するための装具の使用を提案する **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

変形性膝関節症では、関節への負担を軽減しつつ、可能な限り歩行能力を維持することがADL低下予防に重要である。装具（膝サポーターなど）の使用は、関節の安定性を高め、痛みを軽減しながら歩行を継続するための有効な手段である。車椅子への移行（選択肢3）はADL低下を促進する可能性がある。訪問リハビリ（選択肢4）も有効だが、まずは日常的に使用できる装具の提案が優先される。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、変形性膝関節症 (Knee Osteoarthritis) の高齢者在宅療養者に対する日常生活活動 (ADL) 維持のための優先介入を問うています。慢性進行性疾患である変形性関節症では、最重要！ 関節保護 (Joint Protection) と 残存機能の維持・向上 のバランスがケアの鍵となります。痛みのために関節を動かさなくなると、筋力低下や関節拘縮が進み、廃用症候群 (Disuse Syndrome) へと移行し、ADLが不可逆的に低下するリスクがあるためです。

**1. 核心概念の分析 (Key Concept)**
在宅でADLが低下しつつある高齢者の変形性膝関節症では、単に痛みを取り除くことだけが目標ではありません。痛みの原因である関節への機械的ストレスを軽減しながら、歩行能力を可能な限り維持する視点が最も重要です。問題文の「疾病の進行予防とADLの維持」という目的に最も合致する介入を選ぶ必要があります。

**2. 正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 装具療法 (Orthotic Therapy) は、変形性膝関節症の保存療法の中心です。膝サポーターや足底板などの装具は、関節の不安定性を補い、アライメントを矯正することで、関節面への局所的な負荷を分散・軽減します。これにより、歩行時の痛みが緩和され、日常生活での活動範囲を広げながら疾病の進行を抑制するという、問題文の目的に最も直接的に合致する介入です。

**3. 誤答の分析 (Distractor Analysis)**
混同注意！ 各選択肢は一見すると正しいケアに見えますが、優先順位と目的達成への直接性で比較する必要があります。
① 痛みがある時の安静は急性期の対応としては正しいですが、慢性期において「優先」するとADL低下と廃用症候群を加速させます。
② 訪問リハビリテーションは有効な手段ですが、週1回の介入だけでは日常生活全般の負荷軽減には不十分です。まずは日常的に使用できる装具で膝を保護する基盤を作ることが優先されます。
③ 鎮痛薬の自己調整禁止は服薬管理の基本ですが、これは「安全な服薬」が目的であり、ADL維持への直接的な介入ではありません。
④ 歩行が「困難になりつつある」段階で安易に車椅子を導入することは、残存する歩行能力を奪い、ADL低下を決定的にするため禁忌です。

**4. 関連概念の整理 (Related Concepts)**
変形性膝関節症の保存療法には、運動療法 (Exercise Therapy)（大腿四頭筋訓練など）、物理療法 (Physical Therapy)（温熱療法など）、装具療法、薬物療法があります。看護師はこれらの複合的な介入を患者の生活に統合し、セルフケア能力を高める支援を行うことが求められます。特に廃用症候群の予防は、高齢者の看護において常に念頭に置くべき最重要概念です。

概念整理

| 項目 | 説明 |
| --- | --- |
| 変形性膝関節症 (Knee OA) | 関節軟骨の変性と摩耗により、関節の炎症、疼痛、可動域制限をきたす慢性疾患。 |
| 保存療法の3本柱 | 1. 運動療法（筋力強化） 2. 装具療法（負荷軽減） 3. 薬物療法（疼痛管理）。これらを生活指導と組み合わせる。 |
| 廃用症候群 (Disuse Syndrome) | 過度な安静や活動制限により、筋萎縮、関節拘縮、心肺機能低下などが生じ、ADLが著しく低下する状態。高齢者で特に注意。 |

一目で比較！

| 介入の選択肢 | 短期的効果 | ADL維持への長期的影響 | 優先順位 |
| --- | --- | --- | --- |
| 装具の使用 | 関節安定化と疼痛緩和 | 活動範囲を広げ、歩行能力を維持しやすい | 最優先 |
| 訪問リハビリ | 機能訓練・指導 | 重要だが、日常生活の基盤となる装具が先行 | 二番手 |
| 車椅子の導入 | 移動の補助 | 歩行能力を廃絶し、ADLを大幅に低下させる | 最終手段 |

看護過程ポイント
- **アセスメント (Assessment)**: 痛みの程度と性質（動作時痛か安静時痛か）、膝関節の可動域、筋力（特に大腿四頭筋）、歩行状態、自宅内の環境（段差、手すりの有無）、これまでの生活歴と本人の活動への意欲を評価します。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 「慢性的な疼痛」「身体可動性障害」「セルフケア不足」などが候補となります。ここでは「身体可動性障害」がADL低下に直結する中心的診断です。
- **計画 (Planning)**: 本人の生活パターンに合わせて、装具の使用時間やリハビリテーションの内容を具体化します。無理のない目標設定が継続の鍵です。
- **実施 (Implementation)**: 装具の正しい装着方法の指導、痛みを増強しない動作の指導、簡単な筋力トレーニングの指導と実施の見守り、痛みの日内変動に合わせた活動と休息のバランス指導を行います。

暗記のコツ
変形性関節症のケアの優先順位は、**「保護して（装具）、鍛えて（運動）、それでもダメなら最終手段（補助具・手術）」**と覚えましょう。「痛いから動かさない」ではなく、「どうすれば痛みなく動けるか」を考えるのが看護の視点です。

国試頻出ポイント
高齢者の変形性関節症に関する問題は、廃用症候群の予防の文脈で頻出です。単に疾患の知識を問うのではなく、「残存機能を活かす看護」の原則を理解しているかが問われます。大腿骨頸部骨折後の看護とも共通する概念です。

出題パターン注意！
本問のように優先順位を問う問題の他に、「この患者への指導で適切でないのはどれか」という形で、過度な安静を勧める選択肢が誤答として出題されるパターンが非常に多いです。「痛いから安静にしましょう」という指導は、一見親切に見えて高齢者のADLを奪う誤った看護であることを理解しておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**
82歳のAさんは、長年変形性膝関節症を患っており、最近「家の中を歩くのもおっくうで、痛くて仕方がない」と話すようになりました。訪問看護師が家庭を訪れると、Aさんは日中もベッドで過ごすことが増え、下肢の筋力低下が明らかに見られます。「このままだと歩けなくなるかもしれない」と不安を口にしています。看護師は、Aさんの「まだ自分の足でトイレに行きたい」という希望を尊重し、ADLを維持するためのケアを計画します。

- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**
1. **観察 (Observation)**: 訪問時、まずAさんの起き上がりから歩行までの一連の動作を観察します。どの動作で痛みが強く出るのか、膝にどのような変形（O脚など）があるか、歩行時に膝が不安定に揺れていないかをアセスメントします。自宅内の動線と段差も必ず確認します。
2. **アセスメント (Assessment)**: 動作時の痛みが主で、膝関節の側方動揺性（不安定性）が観察された場合、最重要！ 関節の不安定性が痛みと活動制限の主要原因であると判断します。筋力低下も二次的に進行していると評価します。
3. **介入 (Intervention)**: 医師や理学療法士と連携し、膝装具（サポーター）の選定と使用を提案します。装具を装着することで膝が安定し、痛みが和らぐことを実際に体験してもらいます。併せて、ベッド上でできる大腿四頭筋の等尺性収縮運動（太ももに力を入れて膝裏を床に押し付ける運動）から指導を開始します。
4. **報告 (Report)**: 「Aさんは、膝の不安定性による動作時痛のためADLが低下しています。本日より膝サポーターの使用を開始し、疼痛の軽減と歩行の安定化が図れています。今後は段階的に歩行距離を延ばしていく計画です」と、SBAR（状況・背景・評価・提案）形式で医師やケアマネジャーに報告します。
5. **評価 (Evaluation)**: 装具使用後の痛みの程度、歩行距離、歩容の変化、そして何よりAさんの「また歩けるようになった」という主観的な喜びや自信の変化を評価します。

- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**
装具の装着により、逆に皮膚の圧迫や血行障害を起こすリスクがあります。特に高齢者は皮膚が脆弱なため、装着部の皮膚観察を毎日行うよう指導します。また、装具を過信して無理な活動をしないよう、活動量の調整も重要です。

看護プロトコル
- **観察項目**: 膝関節の腫脹・熱感・変形の有無、歩行時の痛みの表情、バイタルサイン、装具装着部の皮膚の状態。
- **報告基準**: 装具使用によっても疼痛が増強する場合、関節の腫脹や熱感が新たに出現した場合、転倒した場合。
- **記録のポイント**: どのような装具を、いつから使用したか。使用前後での疼痛スケールの変化、歩行状態の変化、本人の言動（「痛くなくなった」「歩きやすい」など）を具体的に記録します。

先輩看護師の一言
「在宅では、病院と違って『生活』そのものがケアの場です。変形性関節症の患者さんにとって、『動かないこと』は一見楽に見えますが、実は将来の自分の足を奪う一番の敵です。『痛みと上手に付き合いながら、どう生活を続けるか』を一緒に考え、ちょっとした工夫（装具など）で生活の質が劇的に変わることがあります。患者さんの『こうしたい』という想いを実現するための、最良のパートナーでありたいですね。」

## 重要概念

- **変形性膝関節症 (Knee Osteoarthritis)** — 膝関節の軟骨が加齢や負荷により摩耗・変性し、炎症や痛み、可動域制限を引き起こす慢性疾患。
- **日常生活活動 (ADL: Activities of Daily Living)** — 食事、排泄、移動、整容など、日常生活を送る上で必要となる基本的な動作能力のこと。
- **廃用症候群 (Disuse Syndrome)** — 過度な安静や活動性の低下により、筋萎縮、関節拘縮、心肺機能低下など全身に機能低下が生じる状態。高齢者で特に重要な概念。
- **装具療法 (Orthotic Therapy)** — サポーターや足底板などの装具を用いて、関節を保護・固定し、アライメントを矯正することで、疼痛の軽減と機能改善を図る治療法。
- **関節保護 (Joint Protection)** — 関節への過剰な負荷を避け、痛みや炎症を悪化させないように、正しい身体の使い方や補助具の活用を行う自己管理法。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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