# 在宅で療養中の大腿骨頸部骨折術後の高齢者が、歩行器を使用して自宅内を移動している。廊下に段差（敷居）があり、つまずく危険がある。看護師の対応で最も適切なのはどれか?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371458  
> language: ja  
> subject: 生活を支える在宅看護技術

## 問題

在宅で療養中の大腿骨頸部骨折術後の高齢者が、歩行器を使用して自宅内を移動している。廊下に段差（敷居）があり、つまずく危険がある。看護師の対応で最も適切なのはどれか?

## 選択肢

1. 段差の手前で患者を抱え上げて越えさせる。
2. 段差の部分にスロープを設置することを提案する。 **✔ 正解**
3. 段差を乗り越える際は、歩行器を持ち上げるよう指導する。
4. 患者に段差を避けて遠回りするよう指導する。
5. 段差の前で歩行器を置き、患者にまたぐよう指示する。

**正解: 2**

## 解説

在宅での転倒予防には環境整備が重要である。敷居などの小さな段差は、スロープを設置することで安全に移動できるようになる。これは介護保険の住宅改修（手すりの設置や段差解消など）の対象となる。選択肢1は歩行器がない状態でのまたぎ動作は不安定で転倒リスクが高い。選択肢3は遠回りが負担になる場合があり、根本的な解決にならない。選択肢4は歩行器を持ち上げるとバランスを崩しやすい。選択肢5は患者の自立を阻害し、介護者の負担も大きい。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、**在宅看護論**における大腿骨頸部骨折 (Femoral Neck Fracture) 術後の高齢者への転倒・転落予防 (Fall Prevention) を問うています。単に「危険を回避する」だけでなく、**患者の自立した生活動作（ADL）の維持・拡大**と**安全確保**を両立させる視点が最も重要です。在宅療養では、病院のように管理された環境ではなく、患者が住み慣れた自宅で安全に生活できるよう、環境へのアプローチ（環境整備） を優先的に検討します。

**1. 核心概念の分析 (Key Concept)**
高齢者の大腿骨頸部骨折術後は、下肢筋力やバランス能力の低下が残存しやすく、歩行補助具（歩行器）が必須となることが多いです。在宅の敷居（段差）は、わずか数センチの高さでも歩行器の操作を困難にし、つまずきの重大な原因となります。看護師は、患者の「できること」を最大限に引き出しながら、「できない環境」を「できる環境」へと変える調整役（コーディネーター）としての役割を担います。

**2. 正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 正解は「**段差の部分にスロープを設置することを提案する**」です。これは環境整備 (Environmental Modification) の視点から、危険因子そのものを除去する**根本的な解決策**です。スロープを設置することで、患者はこれまで通りの動線上で、歩行器を使用した連続的かつ安全な歩行が可能になります。この住宅改修は介護保険法 (Long-Term Care Insurance Act) における福祉用具貸与・住宅改修の対象となる場合が多く、経済的負担の軽減にもつながるため、具体的な制度とともに提案することが現実的な看護介入です。

**3. 誤答の分析 (Distractor Analysis)**
混同注意！ 各選択肢は一見「手助け」に見えますが、患者の自立度や安全、看護の原則を損なうものです。
- **選択肢1（抱え上げる）**: 介護者の身体負担が大きく、患者の自尊心や残存機能を無視した行為です。介護保険の理念である「**自立支援**」に反します。
- **選択肢3（遠回りを指導）**: 移動距離が延び、患者の負担（疲労、関節への負荷）が増大します。また、遠回りルートにも新たな危険が潜む可能性があり、非効率的かつ非現実的です。
- **選択肢4（歩行器を持ち上げる指導）**: 高齢者が片手で体重を支えながら歩行器を持ち上げる動作は、バランスを大きく崩し、転倒リスクを極めて高めます。絶対に指導すべきではありません。
- **選択肢5（歩行器を置いて跨ぐ）**: 歩行器を手放すことで支持基底面が狭くなり、不安定な片脚立位に近い状態になります。最も転倒リスクが高い動作の一つであり、危険です。

**4. 関連概念の整理 (Related Concepts)**
在宅での転倒予防策は、**①本人の身体機能へのアプローチ**（筋力トレーニング、バランス練習）、**②環境へのアプローチ**（段差解消、手すり設置、照明改善、滑り止めマット）、**③福祉用具の活用**（適切な歩行器・杖の選定）の3つの視点から総合的に考えます。今回は「環境」への介入が最も適切なケースです。

概念整理

| 項目 | 内容 |
| --- | --- |
| 核心テーマ | 在宅における高齢者の転倒予防と環境整備 |
| 重要理念 | 自立支援、残存機能の活用、QOLの維持・向上 |
| 根拠法・制度 | 介護保険法（住宅改修費の支給）、自立支援医療 |
| 看護師の役割 | アセスメント、環境調整の提案、多職種連携のコーディネート |

一目で比較！

| 分類 | 考え方 | 介入例 | 今回の評価 |
| --- | --- | --- | --- |
| 身体機能強化 | 本人の能力を高める | リハビリテーション、筋力トレーニング | 長期的に必要だが、即時の危険除去にはならない |
| 環境整備 | 危険因子を環境から除去する | スロープ設置、手すり追加、段差解消 | 最優先で根本的な解決策 |
| 動作指導 | 危険な環境下での動作方法を変える | 歩行器を持ち上げる、迂回する | 高齢者の身体能力を超え、新たな危険を生むため不適切 |

看護過程ポイント
- **アセスメント (Assessment)**: 住環境（段差、床材、照明、動線）、患者の身体機能（下肢筋力、バランス、認知機能）、使用している福祉用具の適合状況を包括的に評価する。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 「身体可動性障害に関連した転倒リスク状態」など。
- **計画 (Planning)**: 患者・家族と目標を共有し、住宅改修の必要性と具体的な方法、介護保険申請の手続きを含めた計画を立案する。
- **実施 (Implementation)**: ケアマネジャーや福祉用具専門相談員、施工業者との連携を図り、改修が適切に行われるよう調整する。改修後は新しい環境での安全な歩行方法を患者とともに確認する。

暗記のコツ
「在宅での危険な“モノ”や“場所”を見つけたら、まずは“環境を変える”が鉄則！」と覚えましょう。患者さんの動作を無理に変えようとするよりも、環境を変える方が安全で確実、かつ患者さんのストレスも少ないという原則です。「危険な敷居はスロープで解決！」が合言葉です。

国試頻出ポイント
在宅看護論では、**転倒予防のための具体的な環境整備と、それに関連する社会資源（介護保険の住宅改修、福祉用具貸与）の知識が頻出**です。事例問題として、「なぜその介入が適切なのか」を、自立支援や安全確保の観点から説明できるようにしておきましょう。

出題パターン注意！
単純な「危険な場所はどこか」という知識問題から、「患者の残存機能と住環境のアセスメントに基づき、最も適切な介入を選択する」という**状況設定問題**へと発展します。ケアマネジャーや作業療法士との連携場面も合わせて問われることがあります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**:
「Aさん、85歳女性。右大腿骨頸部骨折後、人工骨頭置換術を施行。杖歩行は可能だが、退院後に自宅で使用する歩行器の方が安心感があるとの希望あり。退院前のカンファレンスで、自宅の廊下に約3cmの敷居があることが判明。訪問看護師が初回訪問した際、Aさんは『あの段差が怖くて、廊下を通るのが嫌なの』と話しています。あなたは訪問看護師として、どのように対応しますか？」

- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1.  **観察 (Observation)**: 実際の敷居の高さ、幅、材質を確認。Aさんが歩行器を使って廊下を歩く様子を観察し、どの時点で不安を感じるか、具体的な動作の問題点を把握する。
2.  **アセスメント (Assessment)**: 3cmの段差が、歩行器の前輪を引っ掛け、転倒リスクを著しく高めていると判断。Aさんの「怖い」という主観的訴えも重要なアセスメント情報。
3.  **計画・報告 (Planning & Reporting)**: 担当ケアマネジャーに現状を報告し、介護保険による住宅改修（スロープ設置）の必要性を提案。Aさんと家族に、スロープ設置のメリットと費用、申請手続きについて説明し、同意を得る。
4.  **介入 (Intervention)**: ケアマネジャーと連携し、住宅改修業者との調整を行う。改修工事中も、安全に移動できる代替ルートをAさんと一緒に確認する。改修後は、設置されたスロープを使って歩行練習を行い、安全に使用できることを確認する。
5.  **評価 (Evaluation)**: Aさんが「これで安心して廊下を通れる」と笑顔で話し、歩行時の不安が軽減され、実際に安全に移動できているかを評価する。

看護プロトコル
- **観察項目**: 住環境のリスク（段差、床の滑りやすさ、照度）、歩行能力（歩容、バランス、耐久性）、福祉用具の適合、患者・家族の認識と不安。
- **報告基準（SBAR）**:
- **S (Situation)**: 「Aさん宅の廊下の敷居で転倒リスクが高い状況です。Aさんも強い不安を訴えています。」
- **B (Background)**: 「右大腿骨頸部骨折術後で、歩行器を使用しています。3cmの段差で前輪が引っ掛かります。」
- **A (Assessment)**: 「このままでは転倒の危険性が高く、住宅改修（スロープ設置）が必須と考えます。」
- **R (Recommendation)**: 「ケアマネジャーへの連絡と、住宅改修の手続き開始をご提案します。」
- **記録のポイント**: 住環境のリスク、患者の訴え、多職種との連携内容、介入後の患者の変化（安全性、心理面）をSOAPで経時的に記録する。
- **家族への説明**: 転倒による再骨折や寝たきりのリスクを説明し、住宅改修が自立した生活を支えるための「投資」であることを丁寧に伝える。

先輩看護師の一言
「在宅看護の醍醐味は、病院とは違い、患者さんの“生活の場”そのものに看護の力でアプローチできることです。危険な敷居を前に『気をつけて』と声をかけるだけでは、看護とは言えません。どうすれば患者さんが安心して、自分の力で生活を続けられるかを考え、環境を整えることこそ、私たち在宅看護師の大きな役割です。あなたの気づきと提案が、患者さんの生活を大きく変えます！」

## 重要概念

- **大腿骨頸部骨折 (Femoral Neck Fracture)** — 股関節に位置する大腿骨の細い部分（頸部）で起こる骨折。高齢者、特に骨粗鬆症がある女性に多く、転倒などの軽微な外傷で発生しやすい。寝たきりの原因となるため、早期の手術とリハビリテーションが重要。
- **転倒・転落予防 (Fall Prevention)** — 患者の安全を脅かす転倒やベッドなどからの転落を未然に防ぐための看護介入。環境整備、身体的アセスメント、患者教育、チーム医療による多角的なアプローチが求められる。
- **環境整備 (Environmental Modification)** — 在宅看護や施設看護において、患者の安全と自立を促進するために物理的環境を調整すること。手すりの設置、段差解消、照明の改善、家具の配置変更などが含まれる。
- **自立支援 (Support for Independence)** — 介護が必要な状態になっても、残存する心身の機能を最大限に活用し、その人らしい自立した日常生活を送れるよう支援すること。介護保険法の基本理念の一つ。
- **介護保険法 (Long-Term Care Insurance Act)** — 加齢に伴う疾病などにより介護が必要になった高齢者に対し、自立した日常生活を支援するためのサービス（訪問看護、デイサービス、福祉用具貸与、住宅改修など）を提供する社会保険制度。

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