# 在宅で中心静脈栄養（IVH）を実施している利用者に対して、訪問看護師が行う管理として適切なものはどれか?

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> language: ja  
> subject: 生活を支える在宅看護技術

## 問題

在宅で中心静脈栄養（IVH）を実施している利用者に対して、訪問看護師が行う管理として適切なものはどれか?

## 選択肢

1. 輸液バッグは常温で保管する
2. 輸液ポンプの流量設定は医師の指示に従う **✔ 正解**
3. ドレッシング交換は週に1回行う
4. 穿刺部の発赤や腫脹は軽度であれば経過観察とする
5. 輸液ラインの接続部は毎日交換する

**正解: 2**

## 解説

中心静脈栄養は医師の指示に基づいて輸液ポンプの流量を設定し、管理する。ライン接続部の交換頻度は施設のプロトコルによるが、通常24時間ごとである。ドレッシング交換は滲出液や汚染がない限り週1回程度だが、状態に応じて頻回に行う。穿刺部の異常は感染のサインであるため、軽度でも医師に報告する。輸液バッグは冷所保管が原則である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅中心静脈栄養法 (Home Parenteral Nutrition: HPN) を実施している利用者に対する、感染予防と安全な輸液管理の原則を問うています。病院と異なり医療従事者が常駐しない在宅では、訪問看護師による計画的な管理と異常の早期発見が、最重要！ カテーテル関連血流感染 (Catheter-Related Bloodstream Infection: CRBSI) の予防に直結します。

**核心概念の分析 (Key Concept)**: 中心静脈栄養 (Total Parenteral Nutrition: TPN) は、高カロリー輸液を中心静脈に直接投与するため、管理を誤ると敗血症などの致死的な合併症を引き起こします。在宅管理では「医師の指示の遵守」「無菌操作の徹底」「異常の早期発見・報告」が看護管理の三原則です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 輸液ポンプの流量設定は、医師の指示に基づき看護師が正確に行い、設定後に流量や滴下数を確認する必要があります。流量の過不足は、血糖値の異常や電解質バランスの崩れ、心不全などの重篤な合併症を引き起こすため、医師の指示なく変更してはなりません。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
① 混同注意！ 輸液バッグは、製剤の安定性を保つため、原則として冷所保存（約2~8℃）が推奨されます。常温で保管すると成分が分解したり、細菌が増殖するリスクがあります。
③ 混同注意！ 中心静脈カテーテルのドレッシング交換は、ガイドライン上最低でも週1回の定期的な交換が必要ですが、「滲出液がある」「汚染した」「剥がれかかっている」場合は、その都度直ちに無菌的に交換しなければなりません。週1回と固定して観察を怠るのは誤りです。
④ 穿刺部の発赤・腫脹・疼痛・熱感は、カテーテル関連血流感染 (CRBSI) や血栓性静脈炎 (Thrombophlebitis) の初期徴候です。たとえ軽度であっても、決して経過観察とせず、速やかに医師へ報告し指示を仰ぐ必要があります。
⑤ 輸液ラインの接続部は通常24時間ごと（毎日）の交換が原則ですが、三方活栓や輸液セットを含めたシステム全体の交換は、使用する輸液製剤や施設のプロトコル（例: 脂肪乳剤を含む場合は12時間ごと）によって厳密に定められています。毎日交換すれば良いという単純な話ではなく、指示に従う必要があるため、選択肢として絶対的に「適切」とは言い切れません。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**: 在宅中心静脈栄養の管理では、看護師だけでなく利用者本人や家族への指導も重要です。手指衛生のタイミング、輸液ポンプのアラーム対応、緊急時の連絡方法など、在宅療養を安全に継続するためのセルフケア支援も訪問看護の役割に含まれます。

概念整理

| 管理項目 | 適切なケアの基準 | 根拠・留意点 |
| --- | --- | --- |
| 輸液バッグ保管 | 冷所保存（2~8℃） | 細菌増殖・成分分解の防止。使用前に常温に戻す。 |
| 輸液ポンプ設定 | 医師の指示に従う | 流量過多（心負荷）や不足（低血糖）を防ぐため指示厳守。 |
| ドレッシング交換 | 最低週1回、汚染時は随時 | 無菌操作の徹底。ガーゼ使用時は48時間ごとが推奨される場合も。 |
| 穿刺部観察 | 発赤・腫脹・疼痛・浸出液 | 異常があれば軽度でも即報告。CRBSIの初期サインを見逃さない。 |
| ライン交換 | 施設プロトコルに従う（例: 24時間ごと） | 脂肪乳剤投与時はより短時間での交換が必要。 |

一目で比較！

|  | カテーテル刺入部の発赤 | 単なる皮膚のかぶれ |
| --- | --- | --- |
| 原因 | 細菌感染、血栓性静脈炎 | ドレッシング材による接触性皮膚炎など |
| 看護対応 | 緊急度高い。バイタルサイン測定、医師へ報告、血液培養の準備 | ドレッシング材の変更を検討しつつ、感染との鑑別のため慎重に観察 |
| リスク | 敗血症に進行する可能性あり | 通常、全身への影響は少ないが、掻破による二次感染に注意 |

看護過程ポイント
- **アセスメント (Assessment)**: 穿刺部の観察に加え、バイタルサイン（特に体温）、血液検査データ（白血球数、CRP、血糖値）、輸液の種類・投与速度・残量を確認する。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 「感染リスク状態」「非効果的健康管理（セルフケア不足）」「皮膚統合性損傷リスク状態」などが優先される。
- **計画 (Planning)**: 医師の指示書に基づいた具体的な管理計画と、異常時の報告基準を明確にしたフローチャートを準備する。
- **実施 (Implementation)**: 無菌操作の遵守、正確な輸液管理、患者・家族への根拠に基づいた説明と指導の実施。
- **評価 (Evaluation)**: 合併症なく安全に栄養管理が継続できているか、利用者・家族が管理方法を理解し実践できているかを評価する。

暗記のコツ
中心静脈栄養の管理で最も怖い合併症は「**感染**」と「**血栓**」です。「感染させない（無菌操作）」「感染を見逃さない（早期発見）」「血栓を作らせない（正確な輸液管理）」の3点を軸に覚えましょう。在宅では「いつもと違う」という利用者や家族の気づきを大切にし、それを医療用語に変換して医師に報告するのが看護師の腕の見せ所です。

国試頻出ポイント
在宅中心静脈栄養法は、在宅看護論と成人看護学（消化器外科領域など）の両方で出題される重要なテーマです。特に「無菌操作の手順」「輸液ポンプの管理」「感染徴候のアセスメント」「患者教育の内容」は頻出です。

出題パターン注意！
単純な知識を問う問題から、「在宅でIVH管理中に発熱した」という状況設定問題（事例問題）が増えています。発熱や穿刺部の発赤を見つけた時の「アセスメント」「報告」「緊急性の判断」を問う問題に注意しましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 「80代女性、クローン病による短腸症候群のため在宅中心静脈栄養（HPN）を導入中。週2回の訪問看護を受けている。本日、定期訪問時に『昨日からなんだかだるい』との訴えあり。体温37.8度、穿刺部に軽度の発赤と圧痛を認める。看護師としてどう対応すべきか。」

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: まずは、最重要！ バイタルサインの系統的な評価（体温、脈拍、血圧、呼吸数、SpO2）を行い、全身状態を把握します。同時に、穿刺部の詳細な観察（発赤の範囲、腫脹、疼痛、熱感、浸出液の有無と性状、カテーテル刺入部の長さ）と、輸液ルートや接続部の管理状況の確認を行います。発熱と穿刺部の局所所見からカテーテル関連血流感染 (CRBSI) を強く疑い、緊急性の高い状態と判断します。利用者の状態を速やかに主治医へSBARで報告し、血液培養採取、カテーテル抜去の可能性も含めた指示を仰ぎます。

看護プロトコル
- **観察項目**: バイタルサイン（特に発熱パターン）、穿刺部の局所所見（発赤・腫脹・熱感・疼痛・排膿）、全身状態（悪寒戦慄、倦怠感、意識レベル）、輸液内容・速度。
- **報告基準 (SBAR)**: 「S: 発熱・倦怠感の訴え、O: BT 37.8度、穿刺部に発赤・圧痛あり、A: CRBSIの疑い、R: 血液培養検査の指示、今後の投与継続可否について判断を仰ぎたい」と簡潔に伝える。
- **記録のポイント**: 発見時の客観的所見、バイタルサインの経時的変化、医師への報告内容と指示、実施した処置、利用者・家族への説明内容を、時系列で正確に記載する。
- **家族への説明**: 「感染の可能性があるため、すぐに主治医の先生に連絡して今後の方針を決めます。慌てず、今まで通りのケアを続けながら、少し様子を見守りましょう」と、不安をあおらず、具体的な見通しを伝える。

先輩看護師の一言
在宅でのIVH管理は、患者さんやご家族が長期にわたり安全に生活するための生命線です。病棟のように常に医療者がいるわけではないからこそ、「感染を疑うアセスメント力」と「報告のスピード感」が極めて重要になります。「軽度だから次回でいいか」ではなく、「軽度だからこそ今、重篤化を防ぐチャンスだ！」という意識を持って臨みましょう。あなたのその判断が、患者さんを敗血症から守ります。

## 重要概念

- **在宅中心静脈栄養法 (Home Parenteral Nutrition: HPN)** — 経口・経腸での栄養摂取が困難な患者に対し、自宅で中心静脈から高カロリー輸液を投与する治療法。医療依存度は高いが、在宅でのQOL向上を目指す。
- **カテーテル関連血流感染 (Catheter-Related Bloodstream Infection: CRBSI)** — 血管内カテーテルが原因で起こる全身性の感染症。発熱、悪寒、穿刺部の発赤などが主な症状で、敗血症に進行すると致死的となるため予防と早期発見が極めて重要。
- **SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation)** — 医療従事者間での安全で効率的な情報伝達のためのツール。状況・背景・評価・提案の4項目で構成され、特に緊急時の報告で真価を発揮する。
- **無菌操作 (Aseptic Technique)** — 微生物による汚染を防ぐための手技。中心静脈カテーテル管理では手指衛生、滅菌手袋・ガウンの着用、消毒薬の適正使用など厳格な実施が求められる。
- **血栓性静脈炎** — 血管内に血栓が形成され、血管壁に炎症を起こした状態。カテーテル留置によって血管内皮が傷害されることで発症しやすく、疼痛、発赤、索状硬結が特徴的所見。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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