# 訪問看護の利用開始時に、訪問看護計画書を作成し、利用者またはその家族に説明し同意を得る義務がある者として正しいものはどれか。

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> language: ja  
> subject: 訪問看護の概要

## 問題

訪問看護の利用開始時に、訪問看護計画書を作成し、利用者またはその家族に説明し同意を得る義務がある者として正しいものはどれか。

## 選択肢

1. 市区町村の介護保険担当職員
2. 担当の主治医
3. 訪問看護ステーションの管理者である看護師 **✔ 正解**
4. ケアマネジャー
5. 訪問看護を担当する理学療法士

**正解: 3**

## 解説

訪問看護計画書の作成と説明・同意は、訪問看護ステーションの管理者である看護師の責務である。主治医は訪問看護指示書を交付する役割を持ち、ケアマネジャーはケアプランを作成するが、訪問看護計画書の作成は訪問看護事業所が行う。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、**訪問看護 (Home-Visit Nursing)** の提供体制と、関係する専門職の役割・法的責任に関する理解を問うています。特に、訪問看護計画書 (Home-Visit Nursing Plan) と 訪問看護指示書 (Home-Visit Nursing Order) の作成責任者の違いを明確に区別することが重要です。

**核心概念の分析 (Key Concept)**
介護保険法 (Long-Term Care Insurance Act) に基づく訪問看護サービスでは、利用者の状態に応じた適切な看護を提供するために、訪問看護計画書の作成と、それに基づくサービス提供が義務付けられています。この計画書の作成と、利用者への説明・同意取得の責任は、サービス提供責任者 である 訪問看護ステーションの管理者 (Manager of Home-Visit Nursing Station) にあります。管理者は看護師であり、利用者の状態をアセスメントし、具体的な看護目標と介入内容を計画します。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 訪問看護ステーションの管理者である看護師は、利用者の心身の状況や生活環境を総合的にアセスメントし、個別性の高い訪問看護計画書 を作成する責任を負います。そして、利用者やその家族に対して、計画の内容を丁寧に説明し、書面による同意を得なければなりません。これは、利用者の自己決定権を尊重し、サービス提供の透明性を確保するための重要な法的・倫理的責務です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
混同注意！ 各選択肢の役割を整理します。
① 市区町村の介護保険担当職員：要介護認定の調査や介護保険料の徴収を行いますが、個別のサービス計画書を作成する立場ではありません。
② 担当の主治医：訪問看護指示書 を交付する役割です。これは、看護師が医師の指示なく特定の医療行為（褥瘡の処置など）を行うための根拠となる重要な文書ですが、訪問看護計画書とは別物です。
④ ケアマネジャー（介護支援専門員）：利用者の生活全般に関する総合的なケアプラン（居宅サービス計画書）を作成します。訪問看護はケアプランに位置づけられたサービスの一つですが、詳細な看護計画は専門職である看護師が立案します。
⑤ 訪問看護を担当する理学療法士：訪問看護ステーションからリハビリテーション専門職が訪問する場合もありますが、訪問看護計画書全体の作成と最終責任は管理者である看護師が負います。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
訪問看護計画書 と 訪問看護指示書 は、国家試験で頻出の混同ポイントです。計画書は看護師が作成する「看護の実施計画」、指示書は医師が交付する「医療行為の許可証」と整理して覚えましょう。また、訪問看護報告書（サービス提供後に利用者の状態やケア内容を記録・報告する書類）もセットで理解しておくことが重要です。

概念整理

| 書類名 | 作成者 | 目的・内容 |
| --- | --- | --- |
| 訪問看護計画書 | 訪問看護ステーション管理者(看護師) | 看護サービスの具体的な目標、観察項目、ケア手順、頻度、担当者などを記載し、利用者の同意を得る。 |
| 訪問看護指示書 | 主治医 | 褥瘡処置、喀痰吸引、経管栄養管理など、医師の指示が必要な特定の医療行為を看護師が実施する根拠となる文書。 |
| 訪問看護報告書 | 担当訪問看護師 | 毎回の訪問で実施したケア内容、利用者の状態変化、バイタルサインなどを記録し、主治医やケアマネジャーに報告するための文書。 |

一目で比較！
混同注意！ **ケアマネジャー vs 訪問看護管理者**
- **ケアマネジャー**：介護保険サービスの総合的な司令塔。ケアプラン全体を作成。
- **訪問看護ステーション管理者**：看護サービスの専門的な責任者。ケアプランに基づき、訪問看護計画書を作成。

看護過程ポイント
- **アセスメント (Assessment)**：利用者の疾病管理、ADL、IADL、認知機能、家族の介護力、住環境（バリアフリー状況など）を包括的に評価します。
- **計画 (Planning)**：主治医の指示書、ケアマネジャーのケアプランとの整合性を図りながら、具体的な看護目標と介入を立案します。利用者のQOL向上を最優先に考えます。
- **実施 (Implementation)**：計画書に基づき、安全で安楽なケアを提供します。バイタルサイン測定、服薬管理、褥瘡予防・処置、精神的な支援などが含まれます。
- **評価 (Evaluation)**：定期的に計画を見直し、状態の変化に応じて柔軟に修正します。サービス担当者会議で多職種と情報共有し、ケアの質向上に努めます。

暗記のコツ
「訪問看護の計画は、**管理者**が責任を持って作成し、同意を得る！」と覚えましょう。「指示書は医師、計画書は看護師、全体ケアプランはケアマネ」と役割分担を呪文のように唱えると、混同を防げます。

国試頻出ポイント
このテーマは、介護保険制度と訪問看護の基本ルールを問う問題として、毎年必ず出題される傾向があります。特に、**各書類の作成責任者**と**同意取得の義務**があるのは誰かを問う選択肢は鉄板です。状況設定問題では、具体的な疾患を持つ高齢者の事例で、訪問看護計画書に記載すべき内容を問われることもあります。

出題パターン注意！
単純知識問題として「訪問看護計画書の作成者は誰か」とストレートに問われるほか、事例問題の中で「この時点で訪問看護師がケアマネジャーと連携して作成すべき書類はどれか」といった形で出題されることもあります。また、「訪問看護計画書に基づき、看護師が指示書を交付する」といった誤りの文を選ばせる問題にも注意が必要です。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**：
「80代女性、独居。慢性心不全 (Chronic Heart Failure) の急性増悪で入院し退院。要介護2の認定を受け、初めて訪問看護を利用することになりました。担当のケアマネジャーから、訪問看護の利用開始に向けて連絡が入りました。あなたは訪問看護ステーションの管理者看護師として、初回訪問に向けて何を準備し、どのような手順でサービスを開始しますか？」

- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**：
まず、ケアマネジャーが作成したケアプランと、主治医が交付した訪問看護指示書の内容を確認します。利用者と電話で訪問日時の調整を行い、**初回訪問では、信頼関係の構築**を第一に行います。同時に、バイタルサイン測定、心不全症状（呼吸困難、浮腫、体重増加の有無）、服薬状況、食事・水分摂取量、排泄状況、住環境（段差や手すりの有無）などを詳細にアセスメント (Assessment)します。このアセスメントに基づき、訪問看護計画書の原案を作成します。計画書には、毎日の体重測定、塩分・水分制限の継続支援、服薬管理、異常時の早期発見と連絡体制の確保、転倒予防対策などを具体的に盛り込みます。完成した計画書を利用者にわかりやすく説明し、同意の署名を得て、サービス提供を開始します。

- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**：
独居高齢者のため、緊急時の連絡体制を特に重視します。緊急連絡先の一覧表を電話機の近くの見やすい場所に掲示するなどの環境整備も、計画書に基づいた重要な看護介入です。また、個人情報を含む計画書や記録の管理は、ステーションの規定に則り厳重に行います。

看護プロトコル
- **観察項目**：バイタルサイン、SpO2、自覚症状（呼吸苦、動悸、浮腫）、体重、尿量、服薬の理解度と残薬、食事内容、排泄状況、皮膚の状態。
- **報告基準 (SBAR)**：S（体重が3日で2kg以上増加し、呼吸苦を訴えている）→ B（慢性心不全増悪の可能性）→ A（SpO2 90%、肺野に湿性ラ音聴取、下腿浮腫増強）→ R（直ちに主治医に往診を依頼し、利尿剤の指示を仰いでほしい）。
- **記録のポイント**：SOAP形式で記録し、利用者の言葉をSに、客観的データをOに正確に記載。計画の変更があればAとPで明確に記載する。
- **家族への説明**：今回は独居のため、キーパーソンである遠方の娘さんに電話で計画書の内容を説明し、同意を得ることもあります。状態変化があった際の連絡方法や、緊急時の対応についても事前に合意を得ておくことが重要です。

先輩看護師の一言
「訪問看護計画書は、いわば『在宅での看護の道しるべ』です。これを看護師が責任を持って作成し、利用者と共有することで、『何のために、どんなケアを行うのか』が明確になり、安心して在宅療養を続けていただけます。書類作成は単なる事務作業ではなく、利用者の人生を支えるための大切なケアの一環だということを忘れないでくださいね！」

## 重要概念

- **訪問看護計画書 (Home-Visit Nursing Plan)** — 訪問看護ステーションの管理者（看護師）が、利用者の状態をアセスメントして作成する看護の実施計画書。目標、観察項目、具体的なケア内容、訪問頻度などを記載し、利用者の同意を得る。
- **訪問看護指示書 (Home-Visit Nursing Order)** — 主治医が、看護師による特定の医療行為（褥瘡処置、喀痰吸引など）を指示するために交付する文書。訪問看護の利用には必須となる。
- **ケアマネジャー (Care Manager)** — 介護支援専門員の通称。要介護者からの相談に応じ、心身の状況に応じた適切な介護サービスを組み合わせた「ケアプラン」を作成し、サービス事業者との連絡調整を行う。
- **訪問看護ステーション (Home-Visit Nursing Station)** — 看護師などが利用者の居宅を訪問し、療養上の世話や必要な診療の補助を行う事業所。管理者は看護師であることが法律で定められている。
- **介護保険法 (Long-Term Care Insurance Act)** — 加齢に伴う疾患などで介護が必要になった高齢者を社会全体で支え合うことを目的とした法律。訪問看護はこの法律に基づくサービスの一つである。

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