# 訪問看護師が行う「療養上の世話」に該当する行為はどれか。

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> language: ja  
> subject: 訪問看護の概要

## 問題

訪問看護師が行う「療養上の世話」に該当する行為はどれか。

## 選択肢

1. 利用者宅の掃除と洗濯
2. 利用者の家族への金銭的な貸付
3. 医師の指示に基づかない点滴の実施
4. 利用者の預かり金の管理
5. 利用者の体調観察と生活指導 **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

「療養上の世話」とは、医師の指示に基づき、看護師が行う健康状態の観察、療養指導、日常生活の援助などを指す。体調観察と生活指導はこれに該当する。点滴の実施は「療養上の世話」ではなく「診療の補助」に該当し、医師の指示が必要である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、訪問看護 (Home-Visit Nursing) における看護師の業務範囲、特に 療養上の世話 (Care for Recuperation) と 診療の補助 (Assistance in Medical Care) の違いを問うています。保健師助産師看護師法 (Act on Public Health Nurses, Midwives, and Nurses) 第5条では、看護師の業務を「療養上の世話」と「診療の補助」と明確に定義しており、この法的根拠に基づいて業務範囲を判断することが鍵となります。

**核心概念の分析 (Key Concept)**: 「療養上の世話」とは、看護師がその専門的な知識と技術を用いて、対象者の健康状態を観察し、日常生活の援助や療養生活の指導を行うことです。医師の指示がなくても、看護師の判断と責任で実施できる看護実践 (Nursing Practice) の根幹です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 5番の「利用者の体調観察と生活指導」は、まさに看護師が専門性を発揮して行う「療養上の世話」の代表例です。バイタルサイン測定や全身状態の観察 (Assessment) を通じて健康状態を評価し、その人に合った食事、排泄、活動・休息に関する指導を行うことは、訪問看護の中心的な業務です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
1番と4番の掃除・洗濯や金銭管理は、混同注意！ 生活援助 (Daily Living Assistance) であり、訪問介護員（ホームヘルパー）の業務に該当します。訪問看護師がこれらを業務として行うことは、看護師法の規定外です。
2番の金銭貸付は、社会福祉協議会の生活福祉資金貸付制度など他制度の範疇であり、医療・看護サービスとは全く異なります。
3番の「医師の指示に基づかない点滴の実施」は、混同注意！ 点滴（輸液）は医行為であり、看護師が行う場合は「診療の補助」に該当し、必ず医師の指示が必要です。指示なく実施すれば違法行為となります。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**: 「療養上の世話」には、清拭、入浴介助、褥瘡予防のための体位変換、排便・排尿のケア、経口摂取の援助なども含まれます。一方、「診療の補助」には、点滴注射、経管栄養、吸引、褥瘡の壊死組織除去（デブリードマン）など、医師の指示を要する行為が含まれます。この2つの業務区分を正確に理解することが、安全な看護提供と法令遵守の大前提です。

概念整理

| 項目 | 療養上の世話 | 診療の補助 |
| --- | --- | --- |
| 定義 | 看護師の判断で行う、健康状態の観察や日常生活の援助・指導 | 医師の指示の下に行う、診療の一部となる行為 |
| 根拠法令 | 保健師助産師看護師法 第5条 | 保健師助産師看護師法 第5条 |
| 医師の指示 | 原則不要 | 必須 |
| 行為の例 | 体調観察、清拭、入浴介助、生活指導、体位変換、安楽確保 | 点滴注射、吸引、経管栄養、褥瘡の壊死組織除去、与薬 |

一目で比較！

| 比較項目 | 訪問看護 (Visiting Nursing) | 訪問介護 (Home Help Service) |
| --- | --- | --- |
| 提供者 | 看護師 (Nurse) / 准看護師 | 訪問介護員 (Home Helper) |
| サービス内容 | 療養上の世話、診療の補助 | 身体介護 (食事・入浴・排泄介助)、生活援助 (掃除・洗濯・調理) |
| 法的根拠 | 介護保険法 / 医療保険各法 | 介護保険法 |
| 専門性 | 医学的知識・看護技術に基づく判断とケア | 日常生活の自立支援のための家事・介護技術 |

看護過程ポイント
- **アセスメント (Assessment)**: 全身状態の観察（バイタルサイン、意識レベル、皮膚の状態、栄養状態、排泄状況、運動機能など）を通して、看護問題を抽出します。訪問看護では、生活環境 (Living Environment) と 家族の介護力 (Family Care Capacity) のアセスメントも極めて重要です。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 観察した情報から「清潔行動に関連した皮膚統合性障害リスク状態」「運動機能低下に関連した身体可動性障害」「誤った情報解釈に関連した非効果的健康管理」など、療養上の世話が必要な理由を診断します。
- **計画・実施 (Planning & Implementation)**: 医師の指示がない範囲で、専門的な知識に基づきケア計画を立案します。入浴や清拭は、安全に配慮しつつ看護師の判断で実施しますが、点滴などの医行為は必ず指示書を確認します。
- **評価 (Evaluation)**: 実施したケアにより、皮膚状態が改善したか、清潔が保たれているか、生活動作が改善したかなどを評価し、計画を修正します。

暗記のコツ
「**療養上の世話**」＝「**観る・支える・教える**」と覚えましょう。看護師は「観察」し、「生活を支援」し、「指導する」ことで療養を支えます。一方、「診療の補助」は「**医師の指示がないとダメ！な行為（注射・与薬など）**」とセットで覚えると、業務範囲の区別が明確になります。

国試頻出ポイント
在宅看護論だけでなく、看護の統合と実践 の医療安全や看護管理の分野でも、業務範囲や法令遵守の観点から頻出です。特に、医師の指示がない状況で看護師がどこまで介入できるか、また介護職との業務の違いを問う問題は、事例形式で毎年のように出題されています。

出題パターン注意！
単純な用語の正誤問題だけでなく、次のような事例問題に発展します。「在宅で寝たきりのAさん（85歳、男性）。訪問看護師が初回訪問時に行う対応で適切なのはどれか。」という状況設定で、訪問介護員の業務と混同しやすい選択肢（買い物代行、書類申請代行など）が並びます。訪問看護師の専門性と業務範囲を、事例に適用できるかが問われます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 80歳の女性で、脳梗塞後遺症により右片麻痺のあるAさん。訪問看護を利用しており、本日は定期訪問日です。看護師が訪問すると、Aさんは「今日はなんだか身体がだるくて、朝から少し熱っぽいの」と話し、顔色も普段より赤いように見えました。同居の夫は「疲れているだけだろうから、ゆっくり寝かせておこうと思う」と言います。あなたは訪問看護師として、まず何を観察し、どのように判断しますか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
**1. 観察 (Observation)**: まずは、療養上の世話 として、Aさんの全身状態を詳細に観察します。バイタルサイン（体温、脈拍、呼吸、血圧、SpO2）の測定に加え、意識レベルの変化（普段と比べてぼんやりしていないか）、脱水兆候（皮膚の乾燥、口腔内の湿り気）、尿の性状やにおいの確認（尿路感染の疑い）が必須です。
**2. アセスメント (Assessment)**: 測定した結果、体温38.5℃、脈拍110回/分（整） であった場合、「普段と違う」というAさんの訴えと客観的データから、何らかの感染症 (Infection) の初期段階や脱水症を疑います。夫の発言にある「疲れ」として片付けてはいけません。
**3. 報告 (Report)**: 最重要！ 得られた情報をSBAR（状況・背景・評価・提案）で整理し、主治医に報告します。「S: Aさんは本日より全身倦怠感と発熱を認めます。B: 脳梗塞後遺症があり、夫と二人暮らしです。A: 体温38.5℃、頻脈、顔面紅潮あり。尿混濁も確認。尿路感染症を疑います。R: 採血・尿検査の指示、または受診の必要性についてご判断をお願いします。」
**4. 介入 (Intervention)**: 医師の指示に基づき、必要であれば受診の準備・調整を行います。指示を待つ間も、療養上の世話 として、Aさんの苦痛を軽減するための安楽な体位の工夫、水分摂取の促し（経口摂取が可能であれば）、冷罨法（アイスノン等）による冷却を、看護師の判断で行います。点滴の指示が出れば、それは 診療の補助 として実施します。
**5. 評価 (Evaluation)**: 介入後、体温や全身状態が改善しているかを継続して観察し、その後のケア計画（訪問頻度の増加など）に繋げます。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 訪問看護の現場では、看護師一人で判断を迫られる場面が多々あります。療養上の世話と診療の補助の線引きを常に意識し、医師の指示が必要な行為を独断で行ってはなりません。また、家族が「大丈夫」と言っても、看護師としての客観的なアセスメントを優先することが、患者さんの安全を守ることに直結します。

看護プロトコル
- **観察項目**: バイタルサイン、意識レベル、食事・水分摂取量、排泄状況、皮膚の色・湿潤度、家族の発言や介護状況。
- **報告基準 (SBAR)**: 普段と異なるバイタルサインの変動、意識レベルの変化、新たな症状の出現は、緊急度が低くても速やかに医師へ報告。
- **記録のポイント**: 観察した客観的事実、本人・家族からの主観的情報、看護師のアセスメントと実施したケア、医師への報告内容と指示を、SOAP形式で時系列に沿って明確に記録する。
- **家族への説明**: 「療養上の世話」の一環として、夫に現在のAさんの状態をわかりやすく説明し、「様子を見る」という選択が時にリスクを高めることを伝え、適切な医療機関への受診行動を促すことも重要な看護です。

先輩看護師の一言
「訪問看護は、まさに『療養上の世話』のプロフェッショナルとしての真価が問われる場です。病院のようにすぐに医師がいる環境ではありません。だからこそ、『この変化は生理的な範囲か、病的なのか』『今、看護師の自分ができることは何か』を、根拠に基づいて考え、行動に移す力が求められます。国試で学ぶ『療養上の世話』の定義は、現場でのあなたの判断を支える法的な礎です。しっかりと理解して、自信を持って患者さんのもとへ行ける看護師になってください！」

## 重要概念

- **療養上の世話 (Care for Recuperation)** — 看護師が医師の指示なしに専門的判断で行う、健康状態の観察、日常生活の援助、療養生活の指導のこと。
- **診療の補助 (Assistance in Medical Care)** — 医師の具体的な指示の下に、看護師が行う注射、与薬、創傷処置などの診療の一部となる行為のこと。
- **訪問看護 (Home-Visit Nursing)** — 看護師が利用者の自宅を訪問し、主治医の指示に基づきながら、療養上の世話や診療の補助を提供するサービス。
- **保健師助産師看護師法 (Act on Public Health Nurses, Midwives, and Nurses)** — 看護職の資格や業務内容を定めた法律。看護師の業務は、この法律で「療養上の世話」と「診療の補助」と定義されている。
- **訪問介護 (Home Help Service)** — 訪問介護員（ホームヘルパー）が利用者宅を訪問し、身体介護（入浴・排泄・食事の介助）や生活援助（掃除・洗濯・調理）を行う介護保険サービス。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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