# 訪問看護におけるターミナルケアの加算について正しいのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 訪問看護の概要

## 問題

訪問看護におけるターミナルケアの加算について正しいのはどれか。

## 選択肢

1. ターミナルケア加算は、訪問看護ステーションが24時間連絡体制を取っている場合のみ算定できる
2. 訪問看護ターミナルケア療養費は、死亡日および死亡前14日以内に訪問看護を実施した場合に算定できる **✔ 正解**
3. ターミナルケア加算は、在宅での看取りを行った場合のみ算定できる
4. ターミナルケア加算は、がん患者のみが対象である
5. 訪問看護ターミナルケア療養費は、死亡日のみ算定できる

**正解: 2**

## 解説

訪問看護ターミナルケア療養費は、医師が末期と判断した患者に対し、死亡日および死亡前14日以内に訪問看護を実施した場合に算定される。対象疾患はがんに限らず、在宅での看取りを目的とする場合に広く適用される。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、訪問看護 (Home-Visit Nursing) におけるターミナルケア療養費 (Terminal Care Medical Fee) の算定要件を問うています。終末期の療養者とその家族を支える在宅ケアの報酬体系を正しく理解することは、制度に基づいた適切なサービス提供の基盤となります。特に、単なる「看取り」ではなく、**死亡日から遡って14日間**という期間と、**実際に訪問看護を提供した**という事実が算定の鍵となります。

**核心概念の分析 (Key Concept)**

最重要！ 訪問看護におけるターミナルケアの評価は、「訪問看護ターミナルケア療養費」と「ターミナルケア加算」の2つに大別されます。両者は算定のタイミングや要件が異なるため、明確に区別する必要があります。
- **訪問看護ターミナルケア療養費**: 死亡日とその前14日間のケアを一括で評価するもの。
- **ターミナルケア加算**: 計画的に訪問看護を提供した上で、死亡日に緊急訪問を含むケアを行った場合に、死亡日を最後として**死亡前24時間**の訪問看護に対して算定するもの。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

選択肢2が正解です。訪問看護ターミナルケア療養費は、「医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断した利用者」に対して、死亡日および死亡前14日以内に行われた訪問看護の実績に基づき算定されます。これは、看取り期における一連の集中的なケアを評価するための包括的な報酬です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

- 選択肢1: 混同注意！ 「24時間連絡体制」は、24時間対応体制加算や特別管理加算などの要件であり、訪問看護ターミナルケア療養費の直接的な算定要件ではありません。
- 選択肢3: 混同注意！ 在宅での看取りが最終的な結果として多いですが、算定要件はあくまで「医師が終末期と判断した療養者への死亡日および死亡前14日以内の訪問看護実施」です。病院での死亡例でも、訪問看護を実施していれば算定可能な場合があります。
- 選択肢4: 混同注意！ 対象疾患は悪性腫瘍（がん）に限定されません。非がん疾患（例: 慢性心不全 (Chronic Heart Failure)、慢性閉塞性肺疾患 (COPD)、神経難病 (Neurodegenerative Disease) など）の終末期も広く対象となります。
- 選択肢5: 死亡日だけでなく、死亡前14日間のケアを含めた包括評価であるため誤りです。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

ターミナルケア加算との混同を防ぐことが最大のポイントです。

| 項目 | 訪問看護ターミナルケア療養費 | ターミナルケア加算 |
| --- | --- | --- |
| 評価期間 | 死亡日とその前14日間 | 死亡前24時間 (死亡日を最終訪問日とする) |
| 主な要件 | 医師が終末期と判断、14日以内に複数回の訪問 | 計画的訪問、死亡日に緊急訪問を含むケア提供 |
| 対象 | がん・非がんを問わない | がん・非がんを問わない |

概念整理
- **訪問看護ターミナルケア療養費**: 死亡日と死亡前14日間の看取り期のケア全体を包括的に評価する報酬。
- **ターミナルケア加算**: 死亡日を含む死亡前24時間の集中的な看取りケア（緊急訪問など）を評価する加算。療養費とは別の概念。
- **対象者**: 医師が「回復の見込みがない状態」と診断した利用者。疾患は問わない（非がんも含む）。

一目で比較！
混同注意！ 「14日間」と「24時間」の違いを確実に覚えましょう。
- **ターミナルケア療養費**: 14日間のケア全体
- **ターミナルケア加算**: 24時間の最終ケア

看護過程ポイント
- **アセスメント**: 医師の診断に加え、利用者・家族の意向、疼痛・呼吸困難などの身体的苦痛、不安などの精神的苦痛を経時的に評価します。
- **計画**: 医師の指示に基づき、死亡前14日間を見据えた訪問計画（頻度、時間、緊急時対応）を立案します。
- **実施**: 計画的訪問に加え、状態変化時の緊急訪問や電話相談に対応します。
- **記録**: 看護内容と時間を正確に記録し、医師の終末期診断書や訪問計画書とともに、算定要件を満たす証拠とします。

暗記のコツ
「**ターミナルケア療養費は『14日間』の看取り物語**」と覚えましょう。一方、「**ターミナルケア加算は『最後の24時間』のラストスパート**」と対比すると記憶に残りやすいです。

国試頻出ポイント
医療保険制度のターミナルケア評価は、在宅看護論において頻出です。特に、訪問看護療養費と訪問介護の報酬体系の違い、介護保険のターミナルケア加算との比較も併せて問われることがあるため、制度間の差異を整理しておきましょう。

出題パターン注意！
単純な知識問題として出題されるだけでなく、「非がん疾患の療養者へのターミナルケア」という事例問題で、適切なサービス提供と報酬算定の組み合わせを問う応用問題として出題される可能性があります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**:
終末期の肺がん療養者（70代男性）を担当している訪問看護師です。在宅での看取りを希望しており、疼痛コントロールと呼吸困難感の緩和のために1日2回の訪問を継続していました。死亡前14日間は、状態悪化に伴い訪問回数を増やし、夜間の緊急電話対応も行いました。死亡当日は、家族からの連絡で緊急訪問し、医師と連携しながら看取りを行いました。この場合、どのような報酬算定が可能でしょうか。

- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
最重要！ このケースでは、死亡日および死亡前14日以内に濃厚な訪問看護を実施しているため、**訪問看護ターミナルケア療養費**を算定します。さらに、死亡当日に計画的な訪問に加えて緊急訪問を実施し、死亡前24時間のケアを提供しているため、**ターミナルケア加算**も併せて算定できる可能性が高いです。記録から「医師の終末期判断」「訪問日時」「ケア内容」が明確に確認できることが必須です。

- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
算定要件を満たすために、医師による「終末期の診断」とその記録（診療情報提供書など）が必須です。看護記録には、利用者・家族の意向、身体的・精神的状態の変化、具体的なケア内容と実施時間を正確に記載します。これは適正な報酬請求のためだけでなく、質の高いケアの継続性と法的な証拠としても重要です。

看護プロトコル
- **観察項目**: バイタルサイン (Vital Signs)、意識レベル (Level of Consciousness)、呼吸状態、疼痛の程度 (Numerical Rating Scale, NRS)、苦痛表情、家族の介護負担感。
- **報告基準 (SBAR)**:
S (Situation): 「ターミナル期の○○様の呼吸状態が急変しました。」
B (Background): 「肺がん末期で、在宅看取り希望。本日14時までは安定していました。」
A (Assessment): 「現在、下顎呼吸が出現し、SpO2が低下しています。死期が迫っていると考えます。」
R (Recommendation): 「緊急訪問の指示と、家族への今後の具体的な説明についてご指示ください。」
- **記録のポイント**: 訪問日時（開始・終了）、ケア内容、利用者・家族の反応、医師への報告内容と指示をSOAP形式で記録する。
- **家族への説明**: 死期が近いことを予測される身体変化として冷静に伝え、「最期まで一緒にいられるように、私たちがサポートします」と不安を軽減する声かけを行う。

先輩看護師の一言
「ターミナルケアの報酬算定は、単なる事務作業ではありません。それは、私たちが提供した『最期の時間を支える看護の価値』を、制度上で証明する大切なプロセスです。正確な知識を持って記録を残すことが、安心して在宅での看取りを迎えるためのチーム全体の基盤となります。利用者さんの尊厳ある最期のために、制度も看護の重要な一部としてしっかり理解しておきましょう。」

## 重要概念

- **訪問看護ターミナルケア療養費** — 医師が回復の見込みがないと判断した利用者に対し、死亡日とその前14日以内に行われた訪問看護の実績に基づき算定される包括的な療養費。
- **ターミナルケア加算** — 訪問看護において、計画的訪問に基づき、死亡日を最終訪問日として死亡前24時間以内に緊急訪問を含むケアを提供した場合に算定される加算。
- **24時間対応体制加算** — 訪問看護ステーションが利用者からの緊急時の連絡に対応できる24時間体制を整えている場合に、月単位で算定される加算。ターミナルケア療養費とは別の評価。
- **特別管理加算** — 気管カニューレ留置や中心静脈栄養など、特別な管理を必要とする重症度の高い利用者に対して、計画的に訪問看護を提供した場合に算定される加算。
- **診療報酬 (Medical Fee)** — 医療機関が行う診療・検査・投薬・注射・処置・看護などに対して、医療保険から支払われる報酬。訪問看護ステーションもこれに準じて報酬を得る。

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