# 訪問看護師が、悪性腫瘍の終末期にある患者の自宅を訪問した。患者は「もう治療はたくさんだ。これからは痛みを取ってもらって、家で静かに過ごしたい」と語った。一方、家族は「まだ何かできる治療があるはずだ」と大学病院での受診を勧めている。この状況で、訪問看護師が最初に行うべきことはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371370  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

訪問看護師が、悪性腫瘍の終末期にある患者の自宅を訪問した。患者は「もう治療はたくさんだ。これからは痛みを取ってもらって、家で静かに過ごしたい」と語った。一方、家族は「まだ何かできる治療があるはずだ」と大学病院での受診を勧めている。この状況で、訪問看護師が最初に行うべきことはどれか。

## 選択肢

1. ケアマネジャーに連絡し、今後のサービス調整を依頼する。
2. 主治医に連絡し、患者の病状説明を依頼する。
3. 患者と家族が同席する場を設け、それぞれの思いを語り合う機会を作る。 **✔ 正解**
4. 家族に対して、大学病院での治療の限界を説明する。
5. 患者の希望を尊重し、緩和ケアに特化した訪問看護計画を立案する。

**正解: 3**

## 解説

患者と家族の間で治療方針に関する認識のズレが生じている。このような倫理的ジレンマの初期対応として最も重要なのは、まず患者と家族が互いの気持ちや考えを率直に話し合える場を設定することである。看護師はファシリテーター役として、両者のコミュニケーションを促進し、相互理解を深めた上で、次のステップ（緩和ケアへの移行など）を検討する必要がある。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、終末期医療 (End-of-Life Care) における倫理的ジレンマ (Ethical Dilemma) と看護師の調整役割 (Advocacy & Mediation) を問うています。患者は「苦痛の緩和と自宅での平穏な生活」を望み、家族は「可能な限りの治療」を望んでおり、両者の意向に乖離が生じている状況です。

**核心概念の分析 (Key Concept)**:
ここでのキーワードは最重要！ 意思決定の共有 (Shared Decision Making, SDM) です。SDMとは、医療者、患者、家族が対等な立場で情報を共有し、合意形成を目指すプロセスを指します。このプロセスにおいて、看護師には両者の橋渡し役として、患者の真の意向（アドボカシー）を家族に伝え、家族の心配や愛情を患者に伝えるコミュニケーションの促進が求められます。選択肢だけを見ると、どれも必要な介入に見えますが、「最初に行うべきこと」という時間的優先順位が問われている点が重要です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**:
正解は最重要！ 選択肢3の「患者と家族が同席する場を設け、それぞれの思いを語り合う機会を作る」です。なぜなら、他の介入はすべて、この対話の結果として生まれるべきだからです。患者の真意と家族の不安がどこにあるのかを全員で共有し、相互理解が深まって初めて、具体的な緩和ケア計画（選択肢5）や、医師への説明依頼（選択肢2）といった次の段階へ進むことができます。看護師はファシリテーターとして対話の場を設定し、両者が感情を吐露し、歩み寄るための支援を優先します。これは、日本看護協会「看護者の倫理綱領」が示す、人としての尊厳を守り、最善の利益を追求する看護実践の基本です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
1. 混同注意！ ケアマネジャーへの連絡は、方向性が定まった後に行うべきです。方向性が決まらないまま調整を依頼しても、かえって混乱を招きます。
2. 混同注意！ 主治医に病状説明を依頼することは有益ですが、病状理解だけでは家族の「何かできるはずだ」という深い悲嘆や希望に由来する感情は解決しないことが多いです。まずは家族の感情を受け止める場が必要です。
4. 混同注意！ 看護師が一方的に治療の限界を説明することは、家族の心情を無視し、対立を深める可能性があり禁忌です。これは医師の役割であり、かつタイミングが重要です。
5. 混同注意！ 患者の希望を尊重すること自体は正しいですが、家族の同意や理解が不十分なまま計画だけを先行させると、後々さらに大きな家族間の葛藤や罪悪感を生むリスクがあります。「最初に」行うべきは計画立案ではなく、対話の場の設定です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**:
この事例の背景には、緩和ケア (Palliative Care) への誤解があります。家族は「緩和ケア＝治療の放棄」と捉えている可能性があります。実際には、緩和ケアは生命を脅かす疾患による身体的・精神的・社会的・スピリチュアルな苦痛を予防・軽減する積極的なアプローチです。この正しい概念を伝えるためにも、対話の場が重要なのです。

概念整理

| 概念 | 定義と看護の役割 |
| --- | --- |
| 意思決定の共有 (SDM) | 患者・家族・医療者が情報を共有し、合意形成を図るプロセス。看護師は患者の価値観を代弁し、情報の橋渡しを行う。 |
| アドボカシー (Advocacy) | 患者の権利や意思を守り、代弁すること。家族や他の医療者に患者の真の意向を伝える役割を含む。 |
| ファシリテーター (Facilitator) | 対話の場において、中立的な立場で参加者の発言を促し、相互理解が深まるように調整する役割。 |

一目で比較！

| 項目 | 選択肢3: 対話の場の設定 | 選択肢5: 緩和ケア計画の立案 |
| --- | --- | --- |
| 介入のタイミング | 最優先！ 問題解決のスタート地点 | 対話による合意形成後 |
| 目的 | 感情の表出、相互理解、信頼関係の再構築 | 具体的なケア内容の決定 |
| 主導者 | 看護師がファシリテーターとして調整 | 医療チーム・患者・家族の協働 |

看護過程ポイント
- **アセスメント (Assessment)**: 患者の真意、家族の不安の根源（死別の恐怖、治療放棄への罪悪感など）を個別に傾聴する。
- **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 治療方針に関する意思決定の葛藤、家族機能の混乱リスクなどが考えられる。
- **計画 (Planning)**: 患者と家族が共に話せる安全な環境を整えることを第一目標とする。
- **実施 (Implementation)**: 対話の場では、看護師はまず傾聴に徹し、両者の感情を受け止め、言葉の橋渡しを行う。医学的情報の説明が必要な場合は、同席を求める。
- **評価 (Evaluation)**: 相互の気持ちが共有され、歩み寄りの兆しが見られたか。両者が納得できる次の一歩（主治医との面談など）を模索できたか。

暗記のコツ
最重要！ 「終末期の意向のズレ→最初は“場”を作る」と覚えましょう。家族と患者の意見が対立している時、看護師が最初に動かすのは「ケアの内容」ではなく「対話の場」です。焦って結論を急がず、「まずは話し合いの場を」が鉄則です。

国試頻出ポイント
終末期医療の倫理的ジレンマは、在宅看護論 (Home Health Nursing) と 看護の統合と実践 (Nursing Integration and Practice) で頻出です。特に「患者の意思 vs 家族の意向」という構図で、看護師の優先順位を問う問題が毎年のように出題されています。

出題パターン注意！
単に「最初に行うべきこと」を問う知識問題だけでなく、状況設定問題 (Case Study) として、対話の場で看護師が患者や家族にどのように声をかけるか、といったコミュニケーション技法を問う形へと発展する可能性があります。開放的な質問を用いて、感情の表出を促す声かけを想定しておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**:
あなたは訪問看護師です。悪性腫瘍で疼痛のあるAさん（70代、男性）は自宅で過ごしたいと希望していますが、妻のBさんは「大学病院でもっとできることがあるんじゃないか」と、訪問のたびにあなたに訴えます。Aさんは妻の前では本音を言いづらいのか、あなたと二人きりになった時にだけ「もう疲れた。家で楽になりたい」と小さな声で話します。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
この状況であなたは、まず患者・家族のコミュニケーションの促進 が最優先課題だと判断します。
1.  **観察と情報収集**: Aさんの疼痛コントロール状況、Bさんの介護疲労や不安の内容、夫婦のこれまでの関係性などを個別にアセスメントします。
2.  **介入の準備**: 次回の訪問時に、「今日は、今後のことについて、お二人で少しお話してみませんか。私も同席させてください」と、非侵襲的に対話の場を提案します。
3.  **ファシリテーション**: 対話の場では、「Aさんは最近、体調についてどのように感じておられますか？」とAさんに語りかけ、次に「Bさんは、Aさんの様子を見ていて、どんなことが一番心配ですか？」と、それぞれの立場から思いを語れるように促します。決して「正解」を押し付けず、沈黙も共有し、両者の感情を受け止めることに徹します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
この場で看護師が注意すべきは、混同注意！ どちらか一方の味方をしたり、医療者としての意見を押し付けたりしないことです。「お気持ちはわかります」と共感を示しつつ、中立性を保ちます。家族の「治療を続けたい」という強い希望の背景には、死別への恐怖や、治療をやめることへの罪悪感が潜んでいることが多く、これを否定せずに受け止めることが、真の信頼関係構築につながります。

看護プロトコル
- **観察項目**: 患者の意欲、表情、疼痛レベル、家族の不安言動、介護負担感。
- **報告基準 (SBAR)**: 【S】患者は自宅療養を希望も、家族の意向との乖離あり。【B】終末期の悪性腫瘍患者。【A】意思決定の葛藤状態と判断。【R】多職種カンファレンスでの情報共有と、今後の対応方針の協議をお願いしたい。
- **記録のポイント**: 患者と家族の「生の言葉」を記録に残す。その後の対話でどのような変化が生まれたか、プロセスを経時的に記載する。

先輩看護師の一言
「“何もしない”のではなく、“患者さんにとって最善のことをする”ための時間だと、家族に寄り添える看護師であってください。焦らず、二人の物語に耳を傾けること。それこそが、国試の知識を臨床で活かす最高の実践です。対話の場を創り出す勇気が、家族と患者さんの未来を変える最初の一歩になります。」

## 重要概念

- **緩和ケア (Palliative Care)** — 生命を脅かす疾患による苦痛を、身体的・精神的・社会的・スピリチュアルな側面から総合的に緩和し、患者と家族のQOLを向上させるアプローチ。
- **意思決定の共有 (Shared Decision Making, SDM)** — 患者、家族、医療者が対等な立場で情報を共有し、価値観や意向を話し合いながら、最善の治療・ケア方針を共に決定していくプロセス。
- **アドボカシー** — 患者の権利や尊厳、意思が尊重されるように、患者に代わって代弁し、擁護する看護師の重要な役割。
- **倫理的ジレンマ (Ethical Dilemma)** — 相反する複数の倫理的価値や義務の板挟みになり、どちらを選択しても問題が生じる可能性がある状況。終末期医療で頻繁に直面する。
- **ファシリテーター** — 会議や対話の場において、参加者の発言を促し、議論を整理・活性化しながら、中立な立場で合意形成を支援する役割。

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