# 在宅看護において、認知症の高齢者本人が「施設には入りたくない、自宅で最期まで過ごしたい」と強く希望している一方で、介護する妻が「夜間の不穏がひどく、もう限界です。施設入所を考えたい」と涙ながらに相談してきた。訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371363  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

在宅看護において、認知症の高齢者本人が「施設には入りたくない、自宅で最期まで過ごしたい」と強く希望している一方で、介護する妻が「夜間の不穏がひどく、もう限界です。施設入所を考えたい」と涙ながらに相談してきた。訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 本人の意思を尊重し、妻には介護保険サービスの利用を増やすよう提案する。
2. 本人と妻の双方の気持ちを聴き、両者が納得できる選択肢を共に考える。 **✔ 正解**
3. 医師に相談し、本人の判断能力の評価を依頼してから対応を決める。
4. 妻の介護負担を考慮し、施設入所に向けた情報収集を開始するよう勧める。
5. ケアマネジャーに全てを任せ、訪問看護師は看護ケアのみを継続する。

**正解: 2**

## 解説

在宅看護では、本人の意思（自律の尊重）と家族の介護負担（家族ケア）の両方を考慮する倫理的ジレンマが生じやすい。最も適切な対応は、両者の意向を丁寧に聴取し、共通の理解を図りながら妥協点や新たな選択肢（例：ショートステイの活用）を共に模索することである。本人の意思のみを優先する選択肢1や、家族の意見のみに傾く選択肢2は、一方の倫理的原則を軽視するため不適切である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅看護 (Home Care Nursing) における認知症 (Dementia) 高齢者の意思決定支援と家族介護者支援のジレンマ解決を問うています。医療倫理の四原則のうち、自律尊重 (Respect for Autonomy)（本人の希望を叶えたい）と善行 (Beneficence)・無危害 (Non-maleficence)（妻の介護負担による健康被害を防ぎたい）が対立する状況です。このような倫理的ジレンマ (Ethical Dilemma) では、一方的な判断を避け、対話を通じて共有意思決定 (Shared Decision Making) を進める看護介入が最も重要となります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
最重要！ 在宅看護の原則は「利用者本位」と「家族支援」の両立です。介護破綻を防ぐために、本人と妻、双方の思いを傾聴し、エンパワメント (Empowerment) の視点から、両者が納得できるケアプランを共に検討するプロセスが不可欠です。例えば、本人の「自宅で最期まで」という希望を尊重しつつ、妻の休息のためにショートステイ (Short Stay) や夜間対応型訪問介護などの社会資源を提案し、対話を重ねることが適切な対応です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
混同注意！ 選択肢1は自律尊重のみを優先し、妻の限界を無視しており、介護破綻のリスクを高めます。選択肢3は本人の意思を後回しにする対応であり、認知症があっても本人の意思決定能力を直ちに否定すべきではありません。選択肢4は妻の意向のみに傾いており、本人の自己決定権を軽視しています。選択肢5は看護師としての多職種連携 (Interprofessional Collaboration) における責任放棄にあたります。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
認知症ケア (Dementia Care) におけるパーソン・センタード・ケア (Person-Centered Care) の理念では、認知症の人がその人らしく生きることを支える視点が重視されます。本人の「施設に入りたくない」という意思表明は、単なる拒否ではなく、住み慣れた環境での生活継続という重要なニーズです。また、家族へのレスパイトケア (Respite Care) の視点も必須で、介護者が「もう限界」と訴える前に介入できたか、という訪問看護師のアセスメントも問われています。

概念整理

| 倫理原則 | 内容 | 今回の事例での対立 |
| --- | --- | --- |
| 自律尊重 | 本人の自己決定を尊重する | 本人「自宅で最期まで過ごしたい」 |
| 善行・無危害 | 患者や家族に益をもたらし、害を避ける | 妻「夜間の不穏がひどく、もう限界」 |
| 公正 (Justice) | 利用可能な資源を公平に分配する | 介護保険サービス利用の調整 |

一目で比較！

| アプローチ | 特徴 | リスク |
| --- | --- | --- |
| 本人の意思最優先 | 選択肢1のようにサービス追加のみ提案 | 妻のバーンアウト、介護破綻 |
| 家族の意見最優先 | 選択肢4のように施設入所を前提に動く | 本人の尊厳喪失、自己決定権の侵害 |
| 共有意思決定 (適切) | 両者の対話を支援し、納得解を共に探る | 時間を要するが、長期的な安定につながる |

看護過程ポイント
**アセスメント**: 妻の介護負担感（Zarit介護負担尺度などの活用も検討）、夜間不穏の具体的な状況と原因（BPSD: Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）、本人の意思決定能力の程度、利用可能な社会資源
**看護診断**: 家族介護者役割緊張、意思決定葛藤、非効果的コーピング
**計画・介入**: 家族会議の開催支援、多職種連携（ケアマネジャー・医師・介護職）によるカンファレンス、レスパイト目的の短期入所提案、服薬調整の必要性の検討
**評価**: 両者の表情や言動の変化、睡眠状況、介護負担感の変化を経時的に観察

暗記のコツ
「**ジレンマは対話で解決**」と覚えましょう。在宅看護の倫理問題では、「まず聴く」「両者の立場を理解する」「共に考える」という3ステップが基本です。選択肢で「〜だけ」「〜のみ」「全て任せる」という極端な表現は、多くの場合不適切です。

国試頻出ポイント
在宅看護論の事例問題では、倫理的ジレンマと多職種連携が頻出テーマです。認知症高齢者の意思決定支援、介護者支援、看取り期の在宅ケアは、第112回以降も重点的に出題されています。

出題パターン注意！
単純な知識問題ではなく、**状況設定問題（事例問題）**として、訪問看護師が遭遇するリアルなジレンマ場面が出題されます。今後は、ヤングケアラーや8050問題、医療的ケア児の在宅移行支援など、より複合的な家族支援を問う応用問題への発展が予想されます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**
「85歳女性、アルツハイマー型認知症 (Alzheimer's Disease)。日中は穏やかだが、夕方から夜間にかけて『家に帰る』と訴え、外に出ようとする行動が週4回出現。長男の妻（嫁）が介護を担っているが、睡眠不足と疲労困憊で『このままだと私が倒れてしまう』と訪問時に涙ながらに訴えた。本人は『私はここにずっといたい』と話している。あなたは訪問看護師として、この状況にどのように介入しますか？」

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**
1. **観察とアセスメント**: まず、嫁の疲労度（顔色、目の下のくま、血圧などのバイタルサイン）を評価し、介護負担感が危機的レベルであることを認識します。本人の夜間行動の詳細（時間帯、きっかけ、持続時間）と、嫁の睡眠時間を具体的に聴取します。
2. **対応の優先順位**: 最重要！ 嫁の健康破綻を防ぐことが最優先課題です。しかし、本人の意向を無視した即時の施設入所ではなく、レスパイト入院またはショートステイを医師やケアマネジャーと連携して緊急提案し、嫁の休息を確保します。
3. **対話の促進**: 休息後に改めて本人と嫁の意向を聴く場を設定し、夜間の不穏に対しては非薬物的介入（日中の活動量増加、夕方のマッサージ、照明調整）と、医師との相談による最小限の薬物療法の可能性を探ります。

看護プロトコル
- **観察項目**: 介護者の表情・疲労度・睡眠状況・血圧、利用者のBPSDの頻度と重症度
- **報告基準 (SBAR)**: S「介護者の疲労困憊と利用者の夜間不穏が悪化」 B「睡眠不足で介護破綻のリスクが高い」 A「緊急のレスパイトケアが必要」 R「ショートステイの緊急調整をお願いしたい」
- **記録のポイント**: 介護者の具体的な訴えを客観的データ（睡眠時間、体重変化など）と共に記録
- **家族への説明**: 「お一人で抱え込まないでください。休息をとることは、お義母様のためにも大切です」と、休息を取ることへの罪悪感を軽減する声かけ

先輩看護師の一言
「在宅看護の現場では、『正解が一つではない』グレーゾーンの判断が求められます。大切なのは、『誰のためのケアか』を常に問い続け、本人も家族もチームの一員として尊重することです。ジレンマに直面したら、まず深呼吸して、両方の話をじっくり聴くことから始めましょう。その姿勢自体が、揺れる家族にとって最高の支援になります。」

## 重要概念

- **共有意思決定 (Shared Decision Making, SDM)** — 患者・家族と医療者が、情報や価値観を共有し、対話を通じて治療・ケアの方針を共に決定するプロセス。
- **パーソン・センタード・ケア (Person-Centered Care)** — 認知症の人を一人の「人」として尊重し、その人の視点や価値観を中心に据えたケアの理念。
- **レスパイトケア (Respite Care)** — 在宅で介護する家族が休息を得るための支援。ショートステイやデイサービスなどの一時的預かりサービス。
- **BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)** — 認知症の行動・心理症状。徘徊、不穏、興奮、抑うつなど。周囲の環境や介護者の関わり方に影響を受ける。
- **多職種連携 (Interprofessional Collaboration, IPW)** — 医師・看護師・介護福祉士・ケアマネジャー・リハビリ専門職などが、共通の目標に向かって連携し合うこと。

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