# 要介護認定を受けた高齢者が、自宅での生活を継続するためにケアマネジメントを導入する場合、最初に行うべきことはどれか。

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> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

要介護認定を受けた高齢者が、自宅での生活を継続するためにケアマネジメントを導入する場合、最初に行うべきことはどれか。

## 選択肢

1. 利用者の主治医に治療方針の変更を依頼すること
2. 利用者を介護老人福祉施設への入所申請手続きを進めること
3. 利用者と家族の意向や生活状況を詳細に聞き取ること **✔ 正解**
4. 訪問介護事業者との契約を直ちに行うこと
5. 利用者の住居のバリアフリー改修工事を計画すること

**正解: 3**

## 解説

ケアマネジメントの最初の段階はアセスメントであり、利用者本人や家族の意向、現在の生活状況、健康状態、社会資源の利用状況などを詳細に把握することから始まる。契約や改修計画はアセスメント後のケアプラン作成に基づいて行われる。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、ケアマネジメント (Care Management)のプロセス、特にその最初の段階であるアセスメント (Assessment)の重要性を問うています。ケアマネジメントは、介護保険法 (Long-Term Care Insurance Act)に基づき、要介護者等がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、適切なサービスを計画的に提供するための一連の過程です。この過程は、「アセスメント」→「ケアプラン原案作成」→「サービス担当者会議」→「ケアプラン確定・実施」→「モニタリング・評価」というサイクルで進行します。

**核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題は、ケアマネジメントにおける最重要ステップである「アセスメント」の目的と位置づけを理解しているかが問われています。アセスメントとは、利用者（高齢者本人）とその家族の生活全体を把握し、ニーズ (Needs)と課題 (Problems)を明確にするプロセスです。この情報なくして、根拠のあるケアプランを作成することはできません。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**: ③番の「利用者と家族の意向や生活状況を詳細に聞き取ること」が正解です。ケアマネジメントの最初の段階では、利用者本人がどのような生活を望んでいるか（意向）、現在どのような状況で生活しているか（生活状況）、家族の介護力や意向はどうか、といった情報を収集します。これにより、利用者の強みや課題をアセスメントし、個別的で効果的なケアプラン（介護サービス計画 (Care Plan)）を作成するための基盤ができます。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

混同注意！ ①番「主治医に治療方針の変更を依頼すること」は、ケアマネジメントのプロセス外の行為です。ケアマネジャーは医師の治療方針を変更する権限はなく、必要な情報交換（例：ケアプランに関わる意見交換）は行いますが、治療方針の変更を依頼することはありません。

②番「介護老人福祉施設への入所申請手続きを進めること」は、アセスメントの結果、在宅生活が困難と判断された場合に検討される選択肢であり、最初に行うことではありません。

④番「訪問介護事業者との契約を直ちに行うこと」は、アセスメント後に作成されたケアプランに基づいて、利用者自身が事業者と契約するものであり、最初の段階ではありません。

⑤番「住居のバリアフリー改修工事を計画すること」も、アセスメントで明らかになった住宅改修のニーズに基づいて行われるものであり、最初に着手することではありません。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**: ケアマネジメント (Care Management) と類似の概念として 混同注意！ ケアプラン (Care Plan) との違いを明確にしておきましょう。ケアマネジメントは「プロセス」であり、ケアプランはそのプロセスの「成果物（計画書）」です。また、アセスメントとモニタリングは常にセットで考え、ケアの質を継続的に評価・改善する姿勢が重要です。

概念整理: ケアマネジメントのプロセスは以下の通りです。

1. **アセスメント**: 利用者・家族の意向、生活状況、健康状態、環境などを総合的に把握する。

2. **ケアプラン原案作成**: アセスメントに基づき、目標と具体的なサービス内容を立案する。

3. **サービス担当者会議**: 多職種（医師、看護師、ヘルパー、リハビリ職など）で情報共有し、プランを調整する。

4. **ケアプラン確定・実施**: 利用者・家族の同意を得てサービスを開始する。

5. **モニタリング・評価**: サービスの効果や状況変化を定期的に確認し、プランを見直す。

国試頻出ポイント: このテーマは、介護保険法 (Long-Term Care Insurance Act) や ケアマネジメント の基本原則として頻出です。「最初に行うこと」「優先順位」を問う問題では、常に「情報収集（アセスメント）」が正解になる可能性が高いと覚えておきましょう。また、「利用者主体」「自己決定の尊重」の視点が根底にあることも合わせて確認してください。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
この概念が実際の現場でどのように適用されるか、具体的に考えてみましょう。

**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは訪問看護ステーションの看護師です。85歳女性、要介護2の認定を受けたばかりのAさんが、自宅での生活継続を希望しています。Aさんは軽度の認知症があり、物忘れが目立ちますが、趣味の園芸を続けたいと強く希望しています。娘さん（遠方在住）は「母親の安全が心配で、施設入所も検討している」と話します。Aさんのケアマネジャーから初回のアセスメントに同席してほしいと依頼がありました。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

- **観察・アセスメント**: Aさんの「自宅で園芸を続けたい」という意向をまず傾聴し、その希望を叶えるために必要な支援は何かを考えます。同時に、娘さんの「安全面の不安」という課題も把握します。具体的には、Aさんの認知機能の程度（長谷川式簡易知能評価スケール (HDS-R) の結果など）、ADL/IADL（特に調理や服薬管理、金銭管理）の自立度、転倒リスク（自宅の段差や照明の状態）、近隣との関係性などを観察・情報収集します。

- 最重要！ **介入・判断**: ケアマネジャーは、このアセスメント結果をもとに、Aさんと娘さんの意向を調整したケアプランを作成します。例えば、

- 週2回の訪問介護（調理や掃除の支援）

- 週1回の訪問看護（健康管理と認知症ケアのアドバイス）

- デイサービスへの通所（社会参加の機会と家族のレスパイト）

- 見守りセンサーや転倒防止のための手すりの設置（住宅改修）

- などが候補となります。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 高齢者の在宅生活では、転倒 (Falls)、服薬誤り (Medication Error)、栄養状態の悪化 (Malnutrition)、認知症の行動・心理症状 (BPSD) の悪化 などに注意が必要です。ケアプランにはこれらのリスクに対する予防策と、異変が起きた際の対応策（緊急連絡先、病院受診基準など）を必ず盛り込む必要があります。

先輩看護師の一言: 「ケアマネジメントは、単にサービスを組み合わせることではありません。『その人らしい生活』を実現するためのコーディネートです。国試ではアセスメントの重要性を問う問題が多いですが、現場では、利用者様の『こうしたい』という気持ちを丁寧に聞き取り、それを形にする力が求められます。私たち看護師は、医療的な視点からそのプロセスを支える重要な役割を担っています！」

## 重要概念

- **ケアマネジメント** — 要介護者等のニーズに応じて、適切なサービスを多職種連携により計画的に提供するための一連の管理過程。
- **アセスメント** — ケアマネジメントの最初の段階。利用者と家族の意向、生活状況、健康状態、社会資源の利用状況などを総合的に評価・分析すること。
- **ケアプラン** — アセスメントに基づき作成される個別の介護サービス計画書。目標、提供するサービスの種類・内容・頻度・期間などを記載する。
- **介護保険法** — 加齢に伴う疾病等により要介護状態となった者に対し、必要な保健医療サービス及び福祉サービスを提供するための法律。
- **サービス担当者会議** — ケアプランの原案を多職種（ケアマネジャー、医師、看護師、ヘルパー等）で検討し、調整するための会議。利用者と家族の参加も推奨される。

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