# 在宅ケアマネジメントにおいて、介護保険サービスと医療保険サービスの連携が必要となる事例はどれか。

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> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

在宅ケアマネジメントにおいて、介護保険サービスと医療保険サービスの連携が必要となる事例はどれか。

## 選択肢

1. 独居で身の回りの世話のみが必要な高齢者
2. 認知症があり、デイサービスを利用している高齢者
3. 要介護1で週1回の通所リハビリテーションのみ利用する高齢者
4. 在宅酸素療法と訪問介護が必要な慢性呼吸不全の患者 **✔ 正解**
5. 介護予防を目的とした体操教室に参加する高齢者

**正解: 4**

## 解説

在宅酸素療法は医療保険の訪問看護で対応し、身体介護などの生活支援は介護保険の訪問介護で対応する必要がある。このように、医療と介護の両方のサービスが必要な場合、両制度の連携が不可欠となる。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅ケアマネジメントにおける 介護保険 (Long-Term Care Insurance) と 医療保険 (Medical Insurance) の制度間連携の要否を問うています。在宅で生活する患者さんが、医療処置（例：在宅酸素療法、インスリン注射、喀痰吸引）と生活支援（例：身体介護、家事援助）の両方を必要とする場合、それぞれのサービス提供主体（医療保険 vs 介護保険）が異なるため、両制度を連携させて包括的なケアを提供することが不可欠です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

選択肢4の「在宅酸素療法と訪問介護が必要な慢性呼吸不全の患者」が該当します。

最重要！ 在宅酸素療法 (Home Oxygen Therapy, HOT) は、医師の指示に基づく医療行為であり、**医療保険**の訪問看護ステーションや病院の訪問看護部門が担当します。一方、食事介助や入浴介助などの身体介護、掃除や買い物などの家事援助は、**介護保険**の訪問介護（ホームヘルプサービス）が担当します。したがって、同一患者に対して医療保険と介護保険の両方のサービスを調整する ケアマネジメント (Care Management) と サービス担当者会議 (Service Coordination Meeting) が必須となります。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！ ①番の「独居で身の回りの世話のみが必要な高齢者」は、主に介護保険による訪問介護（身体介護・生活援助）で対応可能であり、医療保険サービスの必要性は低いです。

②番の「認知症があり、デイサービスを利用している高齢者」は、介護保険の通所介護（デイサービス）で生活機能訓練や見守りが提供され、医療的な処置がなければ医療保険との連携は必須ではありません。

③番の「要介護1で週1回の通所リハビリテーションのみ利用する高齢者」は、介護保険の通所リハビリテーション（デイケア）のみで完結しており、医療保険との連携は通常不要です。

⑤番の「介護予防を目的とした体操教室に参加する高齢者」は、介護保険の介護予防事業（地域支援事業）に該当し、医療処置はないため、医療保険との連携は不要です。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**

医療保険と介護保険の連携が必要となる典型的な事例としては、以下があります：

- 在宅人工呼吸療法 (Home Mechanical Ventilation, HMV) + 訪問介護

- 在宅中心静脈栄養法 (Home Parenteral Nutrition, HPN) + 訪問介護

- 人工肛門 (Stoma) や 在宅自己導尿 (Clean Intermittent Self-Catheterization, CISC) の管理 + 訪問介護

- がん終末期の 緩和ケア (Palliative Care) + 訪問介護

これらのケースでは、介護支援専門員 (ケアマネジャー, Care Manager) と 訪問看護師 (Home-visiting Nurse) の密な連携が鍵となります。

概念整理: 介護保険は「生活支援（食事・入浴・排泄介助、家事援助、通所サービス）」を、医療保険は「医療処置・リハビリテーション（医師・看護師・理学療法士等による医療行為）」を主にカバーします。両者が重なる領域が「在宅医療と介護の連携」の要です。

一目で比較！:

| サービス種類 | 主な制度 | 事例 |
| --- | --- | --- |
| 訪問看護（医療処置あり） | 医療保険 | 在宅酸素療法、褥瘡処置、疼痛管理 |
| 訪問介護（身体介護・生活援助） | 介護保険 | 入浴介助、食事介助、掃除・洗濯 |
| 通所リハビリテーション | 介護保険 | 機能訓練、ADL向上支援 |
| 在宅自己注射指導管理料 | 医療保険 | インスリン注射、抗凝固薬自己注射 |

看護過程ポイント: **アセスメント**では、患者の医療的必要性（疾患、処置、投薬）と日常生活動作 (ADL) の自立度を総合的に評価し、どのサービスがどの保険制度で提供可能かを見極めます。**計画**では、ケアマネジャーと連携してケアプランを作成し、サービス担当者会議で情報共有・役割分担を明確にします。**実施**では、訪問看護師が医療処置を提供しつつ、訪問介護員（ホームヘルパー）に生活支援の具体的指示を出すこともあります。**評価**では、患者の状態変化に応じて、両方のサービス内容や頻度を柔軟に見直します。

暗記のコツ: 「医療＝**治す・管理する**（医行為）、介護＝**支える・助ける**（生活支援）」とイメージしましょう。「医療処置」と「生活支援」の両方が必要なケースが、制度連携の典型例です。

国試頻出ポイント: 「在宅酸素療法 (HOT)」「在宅人工呼吸 (HMV)」「在宅中心静脈栄養 (HPN)」の3つは、医療保険と介護保険の連携事例として毎年のように出題されます。また、介護保険法 (Long-Term Care Insurance Act) 第2条（被保険者）、第7条（要介護認定）、第40条（居宅サービス）などの基本的な制度設計も併せて学習しておくと良いでしょう。

出題パターン注意！: 単純な「どちらの制度か」を問う問題から、事例問題で「ケアマネジャーと訪問看護師の役割分担の適切な組み合わせはどれか」という形に発展します。例えば「医師の指示が必要な医療処置は訪問看護師が行い、食事の準備はホームヘルパーが行う」といった具体的な連携内容が問われます。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

80代女性、COPDによる慢性呼吸不全で 在宅酸素療法 (HOT) を導入。要介護2の認定を受けています。娘と二人暮らしですが、娘は日中仕事で不在のため、独居時間が長くなっています。訪問看護師が週2回、酸素流量調整やバイタルサイン測定、呼吸状態の観察を行い、ホームヘルパーが週5回、昼食の準備や掃除、入浴介助を提供しています。ある日、訪問看護師が訪問すると、患者のSpO2が88%と低下し、呼吸困難 (Dyspnea) と下肢浮腫 (Edema) が新たに出現していました。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察**: バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数、SpO2、体温）、意識レベル（JCS）、呼吸音（喘鳴・ラ音の有無）、痰の性状・量、下腿浮腫の程度（圧痕の有無）、尿量、体重変化、酸素流量とデバイスの確認。

2. **アセスメント**: 最重要！ 低酸素血症と浮腫の出現は、心不全 (Heart Failure) の合併や COPD増悪 (Exacerbation of COPD) の可能性を示唆します。酸素流量の増量が必要かどうか、医師への報告基準（SpO2 90%未満が持続、呼吸数30回/分以上、意識変容など）に照らし合わせて判断します。

3. **報告**: SBAR（S: 状況、B: 背景、A: アセスメント、R: 提案）で医師に報告。例：「S: COPDのA様、SpO2 88%、呼吸困難出現。B: 今朝より呼吸苦増強、下肢浮腫も新たに出現。A: 心不全または増悪の可能性あり。R: 酸素流量増量の指示と、胸部X線・血液検査のオーダーをお願いします。」

4. **介入**: 医師の指示に基づき、酸素流量を増量（2L/分→3L/分）し、酸素投与の上限（一般的に慢性呼吸不全では目標SpO2 88-92%、急性期では90%以上） を守る。体位をファウラー位（半坐位）に調整し、呼吸補助筋の使用を減らす。

5. **評価**: 介入後のSpO2、呼吸状態、自覚症状の改善を確認。改善がなければ、緊急入院の判断も視野に入れます。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

最重要！ COPD患者への高濃度酸素投与は禁忌（二酸化炭素ナルコーシス (CO2 Narcosis) のリスク）。酸素流量は医師の指示の範囲内で調整し、必ずSpO2モニターで評価します。混同注意！ 心原性肺水腫による低酸素血症とは管理が異なります。転倒・転落予防のため、酸素チューブが床に這わないよう整理し、夜間の排泄時の見守り体制を整えます。また、火気厳禁（酸素は燃焼を助長）のため、家族への指導も徹底します。

看護プロトコル: **観察項目**：SpO2（安静時・動作時）、呼吸パターン、痰の性状、浮腫の有無、体重（毎日測定）、服薬状況（特に利尿薬・気管支拡張薬）。**報告基準（SBAR）**：SpO2 88%未満持続、呼吸数30回/分以上、意識レベル低下、胸痛出現、体重が2日で2kg以上増加。**記録のポイント**：SOAP形式で記録。特に主観的データ（S）は患者の言葉をそのまま引用し、客観的データ（O）は数値を明記。**家族への説明**：「状態の変化に早く気づくことが大事。いつもと違う様子（動きが鈍い、呼吸が苦しそう、むくみが出た）があれば、すぐに訪問看護ステーションに連絡してください。」

先輩看護師の一言: 「在宅で酸素を使っている患者さんは、ちょっとした体調変化で急変することがあります。でも、患者さんや家族は『いつも通り』と思っていることも多い。看護師の観察力が、増悪のサインをいち早くキャッチするカギです！『昨日まで大丈夫だったのに、今日は歩くのがしんどそう』という小さな変化を見逃さず、医師やケアマネと連携することで、入院を防げることもあります。国試でも、在宅医療の現場をイメージしながら制度の連携を考えてみてくださいね！」

## 重要概念

- **介護保険法** — 介護保険法 (Long-Term Care Insurance Act)は、加齢や疾病等により日常生活に支援が必要となった高齢者等に対し、予防・医療・介護・生活支援を一体的に提供するための法律です。要介護認定に基づき、居宅サービス（訪問介護、通所介護等）や施設サービスが提供されます。
- **医療保険制度** — 医療保険制度 (Medical Insurance System)は、疾病や負傷に対して医療費の一部を負担し、必要な医療サービスを受けるための公的制度です。在宅酸素療法や訪問看護（医療保険訪問看護）など、医師の指示に基づく医療行為は、主にこの制度の給付対象となります。
- **在宅酸素療法** — 在宅酸素療法 (Home Oxygen Therapy, HOT)は、慢性呼吸不全の患者が自宅で酸素を吸入する医療行為です。医療保険の対象であり、医師の指示のもと、訪問看護師が流量調整や管理、患者・家族への指導を行います。
- **ケアマネジメント** — ケアマネジメント (Care Management)は、要介護者等の生活を支援するため、利用者のニーズに応じて適切なサービスを調整し、継続的に管理するプロセスです。介護支援専門員（ケアマネジャー）が中心となり、医療と介護の連携を図ります。
- **サービス担当者会議** — サービス担当者会議 (Service Coordination Meeting)は、ケアプラン作成・変更時に、利用者・家族、ケアマネジャー、訪問看護師、ホームヘルパー、医師等が一堂に会し、情報共有と役割調整を行う場です。医療と介護の連携を円滑にするために不可欠です。

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