# ケアマネジメントにおける「モニタリング」の目的として正しいものはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371353  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

ケアマネジメントにおける「モニタリング」の目的として正しいものはどれか。

## 選択肢

1. 介護保険の給付額を決定すること
2. 新たなサービス事業者を選定すること
3. 利用者の家族に対する指導計画を作成すること
4. ケアマネジャーの業務評価を行うこと
5. ケア計画の実施状況と利用者の状態変化を定期的に確認すること **✔ 正解**

**正解: 5**

## 解説

モニタリングは、立案したケア計画が適切に実施されているか、利用者の状態に変化がないかを定期的に確認するプロセスである。これにより、計画の見直しや修正の必要性を判断する。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、ケアマネジメント（Care Management）の一連のプロセスにおける モニタリング (Monitoring) の目的を問うています。ケアマネジメントは、利用者のニーズをアセスメントし、ケア計画（ケアプラン）を作成、実施、そして評価・見直しを行う一連の流れです。モニタリングはこの「実施」段階と「評価」段階の間に位置する重要なプロセスであり、計画の実施状況と利用者の状態変化を定期的に確認すること が目的です。これにより、計画が利用者の現状に合わなくなっていないかをチェックし、必要に応じて計画の修正（再アセスメント→計画変更）を行います。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

正解は⑤です。モニタリングは、ケアプランに基づいたサービスが提供されているか、利用者の状態や生活環境に変化がないかを、定期的かつ継続的に確認するプロセスです。これは、プランが適切かどうかを判断するための情報収集であり、その後の評価や計画見直しの基礎となります。最重要！ モニタリングは単なるチェックではなく、利用者の状態変化を早期に発見し、適切なケアを継続するための能動的なプロセスです。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！
①介護保険の給付額の決定は、要介護認定（一次判定・二次判定）で行われ、ケアマネジャーのモニタリング業務ではありません。
②新たなサービス事業者の選定は、ケアプラン作成時に利用者と一緒に検討するプロセスであり、モニタリングの目的ではありません。モニタリングの結果、事業者変更が必要と判断されることはありますが、それが直接的な目的ではありません。
③利用者の家族に対する指導計画は、ケアプランの一部として作成されることはありますが、モニタリングの目的は家族指導計画を作成することではなく、既存の計画が適切に機能しているか確認することです。
④ケアマネジャーの業務評価は、所属事業所や保険者などが行うものであり、モニタリングの目的は利用者の状態とケア計画の適合性を確認することであり、ケアマネジャー自身の評価ではありません。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
ケアマネジメントのプロセスは、以下の5段階で理解すると整理しやすいです。

| 段階 | 内容 |
| --- | --- |
| 1. アセスメント (Assessment) | 利用者の心身状況や生活環境、ニーズを総合的に把握 |
| 2. 計画立案 (Planning) | アセスメントに基づき、ケアプラン（目標、サービス内容、担当者等）を作成 |
| 3. 実施 (Implementation) | ケアプランに沿ってサービスを開始・提供 |
| 4. モニタリング (Monitoring) | 実施状況と利用者の状態変化を定期的に確認 |
| 5. 評価 (Evaluation) / 再アセスメント | モニタリング情報をもとにプランの効果を評価し、見直しの必要性を判断 |

概念整理: モニタリングは「Plan-Do-Check-Act (PDCAサイクル)」の「Check」と「Act」をつなぐプロセスです。利用者の状態は常に変化するため、計画を固定的に捉えず、柔軟に見直すことがケアマネジメントの本質です。

一目で比較！: モニタリングは「継続的な観察と確認」であり、評価は「モニタリング結果を基にした効果の判断」です。モニタリングは評価のための情報収集手段とも言えます。

看護過程ポイント: 看護過程における「評価」の段階は、ケアマネジメントの「モニタリング」と「評価」の両方に相当します。看護師は日々のケアの中で、患者の状態変化やケアの効果をモニタリングし、適宜計画を見直すことが求められます。

暗記のコツ: ケアマネジメントの「モニタリング」を「もしもしチェック」と覚えましょう。「もしもし？ケアプラン通りに進んでる？利用者さん、変わったことない？」と定期的に確認するイメージです。

国試頻出ポイント: ケアマネジメントのプロセス（アセスメント→計画→実施→モニタリング→評価）の流れは頻出です。特に「モニタリング」と「評価」の違い、「モニタリング」と「再アセスメント」の関係は混同しやすいため注意しましょう。

出題パターン注意！: 「ケアマネジメントのプロセスにおいて、◯◯はどの段階に該当するか」という問題や、「事例において、ケアマネジャーが行うべき次の行動はモニタリングか、それとも再アセスメントか」といった状況設定問題に発展します。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
ケアマネジメントにおけるモニタリングの実際を理解するための臨床シナリオです。

**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

80代女性、要介護2、独居。週3回の通所介護（デイサービス）と週2回の訪問介護（ホームヘルプ）を利用中。ケアマネジャー（介護支援専門員）が3ヶ月に1度の定期モニタリングで自宅を訪問したところ、冷蔵庫の中が空で、体重が3kg減少していることに気づきました。本人は「食欲はある」と話しますが、訪問介護記録には「食事の準備を嫌がることが増えた」と記載されています。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. 観察：バイタルサイン（血圧、脈拍、体温）、体重測定、食事摂取状況の詳細な確認（何をどれだけ食べているか）、冷蔵庫や食品庫の内容確認、服薬状況の確認。
2. アセスメント：低栄養のリスクが高い状態。独居であり、認知機能や身体機能の低下が疑われる。訪問介護のサービス内容（食事準備の援助）が十分に機能していない可能性がある。
3. 報告・連絡（SBAR）：

- S (Situation)：独居の80代女性A氏。体重減少と食事摂取量低下の可能性あり。
- B (Background)：要介護2、週3回デイサービス、週2回訪問介護。訪問介護では食事準備の援助を行っている。
- A (Assessment)：低栄養のリスクが高い。訪問介護サービスの調整または追加が必要な可能性。認知機能の再アセスメントも検討。
- R (Recommendation)：訪問介護の頻度増加や配食サービスの導入を検討。医師への報告と栄養指導の依頼を提案。
4. 介入・計画修正：ケアプランを変更し、訪問介護の食事準備の時間を増やす、または配食サービス（弁当宅配）を新たに導入する。デイサービスでの栄養状態の観察強化を依頼する。必要に応じて主治医に連絡し、栄養補助食品の処方や血液検査を検討する。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

独居高齢者では、体重減少が「低栄養」だけでなく「脱水」や「隠れ貧血」のサインである可能性があります。また、体重減少は転倒リスクの上昇にもつながります。モニタリングは単なる書類上の確認ではなく、体重減少（1ヶ月で3kg以上または体重の5%以上）のような異常の早期発見に直結する重要な機会です。

看護プロトコル: モニタリングの観察項目は、バイタルサイン、体重、食事摂取量、服薬状況、ADL（日常生活動作）、IADL（手段的日常生活動作）、認知機能、社会参加状況、住環境の変化など多岐にわたります。特に体重測定は最も基本的で重要な指標です。訪問時には必ず体重を測る習慣をつけましょう。

先輩看護師の一言: 「モニタリングは『漫然と見る』のではなく、『何を観るか』を目的意識的に持つことが大切です。特に在宅では、『いつもと違う』という直感が大切。『なんとなく元気がない』『冷蔵庫の中身が少ない』などの小さな変化を見逃さないでください。それが大きな問題を未然に防ぐ第一歩です！」

## 重要概念

- **ケアマネジメント** — 利用者のニーズに合わせたサービスを提供するための一連の管理プロセス。アセスメント、計画立案、実施、モニタリング、評価からなる。
- **モニタリング** — ケアプランの実施状況と利用者の状態変化を定期的に確認するプロセス。計画の見直しや修正の必要性を判断するための情報収集。
- **ケアプラン** — 居宅サービス計画または施設サービス計画。利用者の目標達成のために、提供するサービスの種類、内容、頻度、担当者などを具体的に記載した計画書。
- **要介護認定** — 介護保険サービスを利用するために必要な認定。心身の状態を調査し、要介護1～5または要支援1・2に区分される。
- **PDCAサイクル** — Plan（計画）、Do（実行）、Check（評価）、Act（改善）の4段階を繰り返すことで業務を改善する手法。ケアマネジメントにも応用される。

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