# 在宅で療養中の70歳男性。脳梗塞の後遺症で右片麻痺があり、妻が介護をしている。訪問看護師が妻から「夫の入浴介助が難しく、自分も疲れてしまった」と相談を受けた。チームケアとして、訪問看護師が最初に行うべき対応はどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371347  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

在宅で療養中の70歳男性。脳梗塞の後遺症で右片麻痺があり、妻が介護をしている。訪問看護師が妻から「夫の入浴介助が難しく、自分も疲れてしまった」と相談を受けた。チームケアとして、訪問看護師が最初に行うべき対応はどれか。

## 選択肢

1. 理学療法士に依頼し、入浴動作の練習を開始する。
2. ケアマネジャーに連絡し、ケアプランの見直しを提案する。 **✔ 正解**
3. すぐにホームヘルパーの導入を提案する。
4. 医師に相談し、入浴禁止の指示をもらう。
5. 妻に「もっと頑張るように」と励ます。

**正解: 2**

## 解説

在宅ケアにおいて、介護者の身体的・精神的負担は重要なアセスメント項目である。訪問看護師は、問題を認識したら、ケアマネジャーに情報を共有し、ケアプランの見直しを提案することが適切である。ケアマネジャーが中心となり、サービスの調整（ホームヘルパーの追加、ショートステイの利用など）を検討する。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅ケアにおける「介護者支援（Caregiver Support）」と「チームケアの連携」の優先順位を問うています。最重要！ 在宅療養を継続するためには、患者本人だけでなく、主介護者である妻の身体的・精神的負担の軽減が不可欠です。訪問看護師は、問題を発見した際に単独で全てを解決しようとするのではなく、ケアマネジャー（Care Manager） を中心としたチームで対応するのが基本です。なぜなら、ケアマネジャーはケアプランの作成・変更権限を持ち、ホームヘルパーやショートステイなどのサービス調整を行う立場だからです。まずはケアマネジャーに情報を共有し、ケアプランの見直しを提案することが、ケアマネジメント（Care Management） の流れとして適切です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

妻の「疲れた」という訴えは、介護負担の限界サイン（Caregiver Burnout） です。訪問看護師は、この情報をケアマネジャーに報告し、ケアプランの見直し を提案する責任があります。ケアマネジャーが中心となり、介護保険サービスの調整（例：ホームヘルパーの追加、訪問入浴サービスの導入、デイサービスやショートステイの活用）を行うことで、妻の負担を軽減し、在宅生活の継続を支援します。これは介護保険法（Long-Term Care Insurance Act） に基づく適切な連携の流れです。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！ ①番：理学療法士（PT）への依頼は、入浴動作の練習 として有効な手段の一つですが、問題の本質は「妻の負担軽減」です。PTだけでは入浴介助の負担は解決せず、まずはケアマネジャーを通じてサービス全体を見直す必要があります。

③番：ホームヘルパーの導入も有効な手段ですが、混同注意！ 訪問看護師が直接導入を決める権限はありません。導入はケアマネジャーがケアプランに位置づけることで初めて可能になります。訪問看護師の役割は、問題を認識し、ケアマネジャーに連絡することです。

④番：入浴禁止の指示は、医師の判断が必要であり、かつ妻の負担を根本的に解決しません。また、入浴はQOL（Quality of Life） の維持に重要であり、安易に禁止するのは不適切です。

⑤番：妻に「もっと頑張るように」と励ますことは、介護者を精神的に追い詰める 可能性があり、最も避けるべき対応です。介護者の負担を軽減するための具体的な支援が必要です。

概念整理

**在宅ケアにおけるチームアプローチと訪問看護師の役割**

| 職種 | 主な役割 | 訪問看護師との連携ポイント |
| --- | --- | --- |
| ケアマネジャー | ケアプラン作成・変更、サービス調整 | 最重要！ 問題発見時は真っ先に連絡する |
| ホームヘルパー | 身体介護、生活援助 | ケアマネジャーがケアプランに位置づける |
| 理学療法士 | リハビリテーション、動作練習 | 必要に応じてケアマネジャーが依頼 |
| 医師 | 医学的判断、指示 | 訪問看護師は指示に基づきケアを実施 |

一目で比較！

**訪問看護師が問題を発見した時の対応フロー**

**訪問看護師が単独で解決しないこと**（例：サービスの直接導入、医師への相談なしでの指示変更） vs **訪問看護師が行うべきこと**（ケアマネジャーへの情報提供とケアプラン見直しの提案）。

看護過程ポイント

**アセスメント**：主介護者の身体的・精神的・社会的負担（介護負担感スケールなど）を評価。患者のADL（Activities of Daily Living）と介護状況のミスマッチをアセスメント。

**看護診断**：介護者役割緊張（Caregiver Role Strain）

**計画**：ケアマネジャーと連携し、介護保険サービスの見直しを提案する。妻の休息時間を確保できるよう計画する。

**実施**：問題をケアマネジャーに報告。必要に応じて訪問看護師からケアマネジャーに直接電話連絡する（SBARを用いた報告が望ましい）。

**評価

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

あなたは訪問看護師です。脳梗塞の後遺症で右片麻痺がある70歳の男性患者の自宅を訪問しました。妻が「最近、夫の入浴介助が本当に大変で、腰も痛くて…疲れました」と涙ながらに訴えました。患者は車椅子移動で、浴槽への移乗や洗身に妻の全面介助が必要です。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

**1. 観察とアセスメント**：妻の表情、声のトーン、身体的な訴え（腰痛）を観察します。「疲れた」という言葉を「介護負担の限界サイン」とアセスメントします。患者のADL状況と、現在の介護保険サービスの利用状況を確認します。

**2. 報告と連携**：訪問終了後、**すぐにケアマネジャーに電話連絡**します。SBAR（Situation：状況、Background：背景、Assessment：アセスメント、Recommendation：提案）を用いて正確に情報を伝えます。「S：妻が介護負担を訴えています。B：患者は右片麻痺で入浴に全面介助が必要。現在のサービスは週2回のデイサービスのみ。A：妻の身体的・精神的負担が限界に近く、在宅継続が困難になる可能性があります。R：ケアプランの見直しをお願いします。具体的には、訪問入浴サービスやホームヘルパーの追加を検討してはいかがでしょうか。」

**3. 評価**：ケアマネジャーからの返答を確認し、ケアプラン変更後の状況を再度訪問時に評価します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

最重要！ 介護者の負担を軽視すると、介護放棄や患者虐待（Elder Abuse） に繋がるリスクがあります。また、訪問看護師は単独でサービスを導入しようとせず、必ずケアマネジャーを通じて調整することを徹底してください。

看護プロトコル

**報告基準（SBAR）**：

**S（状況）**：妻が「疲れた」と介護負担を訴えている。

**B（背景）**：脳梗塞後遺症の右片麻痺、入浴介助が困難。

**A（アセスメント）**：介護者役割緊張（Caregiver Role Strain）の状態。サービス調整が必要。

**R（提案）**：ケアプランの見直し。ホームヘルパーや訪問入浴サービスの追加を検討。

**記録のポイント**：妻の訴え（直接引用）、観察所見（表情、動作）、連絡先（ケアマネジャー名）、連絡内容とその結果を客観的に記録する。

先輩看護師の一言

「訪問看護師は、**家族の小さなSOSを見逃さない**ことがとても大切です！『疲れた』という一言も、**在宅療養を継続するための重要な情報**です。でも、一人で抱え込まずに、**ケアマネジャーという頼りになるパートナー**とすぐに連携しましょう。それがプロの看護師としての仕事ですよ！」

## 重要概念

- **ケアマネジャー (Care Manager)** — 介護保険法に基づき、要介護者等のケアプランを作成し、サービス調整を行う専門職。訪問看護師は問題を発見した際に、まず連絡する相手。
- **介護者役割緊張 (Caregiver Role Strain)** — 介護を担うことで生じる身体的・精神的・社会的な負担により、介護者の役割を果たせなくなるリスクがある状態。NANDA-I看護診断の一つ。
- **ケアマネジメント (Care Management)** — 要介護者等のニーズに合わせて、適切な保健医療福祉サービスを総合的・効率的に提供するための一連の過程（アセスメント、計画、実施、評価）。
- **介護保険法 (Long-Term Care Insurance Act)** — 加齢に伴う疾病などにより要介護状態となった場合に、必要な介護サービスを給付するための法律。ケアマネジャーやサービスの法的基盤。
- **介護負担感 (Caregiver Burden)** — 介護者が介護を行うことで感じる身体的、精神的、経済的、社会的な負担の総称。Zarit介護負担尺度（ZBI）などで評価される。

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