# 在宅チームケアのカンファレンスにおいて、介護支援専門員（ケアマネジャー）が中心となって行うことはどれか。

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> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

在宅チームケアのカンファレンスにおいて、介護支援専門員（ケアマネジャー）が中心となって行うことはどれか。

## 選択肢

1. 各職種の専門的な意見を調整し、ケアプランを作成する。 **✔ 正解**
2. 利用者の病状に関する医学的判断を下す。
3. 利用者の服薬状況を確認し、副作用の有無を評価する。
4. 利用者の家族に対して看護技術の指導を行う。
5. 訪問リハビリテーションの具体的なプログラムを作成する。

**正解: 1**

## 解説

介護支援専門員（ケアマネジャー）は、在宅チームケアの要として、利用者や家族のニーズを引き出し、多職種の意見を調整しながら、総合的なケアプラン（居宅サービス計画）を作成・管理する役割を担う。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅ケアにおける多職種連携（チームケア）の要である 介護支援専門員（ケアマネジャー） の役割と責任を問うています。介護支援専門員は、利用者（要介護者等）の生活全般を支援するためのケアマネジメントの中心的存在であり、その中核業務は「ケアプラン（居宅サービス計画）の作成・管理」です。単に各専門職の意見を聞くだけでなく、利用者・家族のニーズを引き出し、多職種の専門的な意見を総合的に調整・統合して、最適なケアプランを作成する役割を担います。最重要！ ケアマネジャーは「調整役」「マネジメント役」であって、各専門職の判断や技術的介入（医学的判断、服薬管理、直接的なリハビリプログラム立案など）を代行する職種ではありません。

1. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 介護支援専門員（ケアマネジャー）の役割の根幹は、利用者・家族の意思を尊重したケアプランの作成と、多職種連携の調整です。カンファレンスでは、医師、看護師、理学療法士（PT）、作業療法士（OT）、介護福祉士、社会福祉士など多職種が参加しますが、それらの専門的な意見を統合し、利用者にとって最も効果的で、かつ実現可能なケアプランに落とし込むのがケアマネジャーの中心的役割です。

2. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
混同注意！
- **②番（利用者の病状に関する医学的判断）**: これは 医師の専権事項 です。ケアマネジャーは医学的判断を下すことはできません。病状の変化を察知した場合、速やかに医師や看護師に情報を提供します。
- **③番（利用者の服薬状況確認・副作用評価）**: これは 看護師 の役割です。薬剤の効果や副作用のアセスメントは、専門的な知識と技術を要する看護業務です。
- **④番（家族への看護技術指導）**: これも 看護師 の役割です。喀痰吸引や経管栄養、ストーマケアなどの具体的な看護技術の指導は看護師が担当します。
- **⑤番（訪問リハビリの具体的プログラム作成）**: これは 理学療法士（PT）や作業療法士（OT） などのリハビリ専門職の役割です。ケアマネジャーは、リハビリの頻度や目標をケアプランに盛り込みますが、具体的な運動プログラムを立案するわけではありません。

3. **関連概念の整理 (Related Concepts)**:
在宅チームケアにおいて、各職種の役割を明確に区別することが重要です。医師は医学的管理・診断、看護師は健康状態のアセスメント・看護ケア・医療処置、介護支援専門員（ケアマネジャー） はケアマネジメント全体の調整、訪問介護員（ホームヘルパー） は身体介護・生活援助、リハビリ専門職は機能訓練・ADL向上支援、というように役割分担がなされています。このチームの要として、ケアマネジャーが「橋渡し役」を担うことを覚えておきましょう。

概念整理:
- **介護支援専門員（ケアマネジャー）**: ケアプラン作成・管理、多職種調整役、利用者・家族の代弁者
- **看護師**: 健康アセスメント、医療的ケア、服薬管理、家族への看護技術指導
- **医師**: 医学的診断、治療方針の決定、指示出し
- **理学療法士（PT）・作業療法士（OT）**: 機能訓練、リハビリプログラムの作成・実施
- **訪問介護員（ホームヘルパー）**: 身体介護（入浴、排泄、食事等）、生活援助（掃除、洗濯、買い物等）
- **社会福祉士**: 経済的問題、社会資源（制度）の活用支援

一目で比較！:

| 職種 | カンファレンスでの主な役割 | ケアマネジャーとの関係 |
| --- | --- | --- |
| 医師 | 医学的な見地からの意見提供 | ケアマネジャーは医学的判断は仰がないが、意見をケアプランに反映する |
| 看護師 | 健康状態、看護ケアの観点からの意見提供 | ケアマネジャーは看護ケアの必要性をケアプランに位置づける |
| PT/OT | リハビリの目標・頻度・内容に関する意見提供 | ケアマネジャーはリハビリの利用回数などを調整する |

看護過程ポイント:
この問題は看護過程そのものではありませんが、看護師はチームの一員として、自身のアセスメント結果（例：「この患者さんは服薬管理に困難がある」「転倒リスクが高い」）をカンファレンスで適切に発信し、ケアマネジャーに情報提供する役割があります。アセスメント→診断（看護問題の明確化）→計画（ケアプランへの反映）→実施（他職種への依頼含む）→評価（カンファレンスでのフィードバック）というサイクルを理解しておきましょう。

暗記のコツ:
ケアマネジャーの役割を「ケアマネ＝調整役（マネジメント）」と覚えましょう。「ケアプランの作成・管理」がキーワードです。各専門職（医師、看護師、PT、OTなど）の「専門的役割」とケアマネジャーの「調整的役割」を混同しないことが国試攻略のポイントです。

国試頻出ポイント:
在宅ケアの多職種連携（チーム医療）の問題では、ケアマネジャーの役割は毎年と言っていいほど出題されます。特に「ケアプランの作成・管理」「多職種調整」「利用者・家族の代弁」がキーワードです。逆に、ケアマネジャーが行わないこと（医学的判断、具体的なケアの実施、リハビリプログラムの詳細作成）も併せて覚えておきましょう。

出題パターン注意！:
単純な知識問題（今回のような形式）から、事例問題（例：「多職種カンファレンスで、看護師の報告を聞いたケアマネジャーが行うべき適切な対応はどれか」）に発展する可能性があります。事例問題では、ケアマネジャーが看護師の情報をどのようにケアプランに反映させるか、あるいは他の専門職に情報をつなぐかを考えさせる問題が出題されやすいです。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
ある訪問看護ステーションで、80代女性、要介護3、認知症（Dementia）の既往があり、在宅で夫（85歳）と二人暮らしをしている患者さんのケースカンファレンスを想定します。看護師から「最近、服薬管理が難しくなり、内服の自己中断が疑われる。また、夜間の不穏が増えている。」という報告がありました。

- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**:
カンファレンスには、担当のケアマネジャー、訪問看護師、担当医、訪問介護員（ヘルパー）、地域包括支援センターの職員が参加しています。看護師の報告を受けて、ケアマネジャーはどのような行動を取るべきでしょうか？

- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察・情報収集**: 看護師は「服薬中断」「夜間不穏」というアセスメント結果を報告します。ケアマネジャーは、医師には医学的見地からの意見（不穏の原因、服薬調整の必要性）、ヘルパーには訪問時の様子（食事摂取状況、昼夜逆転の有無）、地域包括支援センターには認知症高齢者の見守りサービスの可能性について情報を求めます。
2. **アセスメント・計画立案**: ケアマネジャーはこれらの情報を統合し、「服薬自己中断リスク」と「介護者の負担増大」という課題を明確にします。その上で、ケアプランの変更案（例：訪問看護の服薬支援を追加、デイサービスの利用によるレスパイトケアの導入、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）の情報収集）を提案します。
3. **実施（調整・介入）**: ケアマネジャーは、医師の指示のもと服薬調整が行われたことを確認し、訪問看護師には服薬支援の具体的な計画（服薬カレンダーの作成支援、一包化の提案など）を依頼します。また、ヘルパーには夜間の見守り強化を依頼し、介護者の夫には地域包括支援センターと連携し認知症カフェなどの情報提供を行います。
4. **評価**: ケアマネジャーは次回のカンファレンスや、定期的なモニタリング（訪問看護師からの報告、本人・家族との面談）を通じて、ケアプランの効果を評価します。

- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
【最重要】 ケアマネジャーは各専門職の役割を侵害しないように注意する必要があります。医師の診断権限に介入したり、看護師の看護行為を指示したりすることはできません。あくまで「調整役」として、情報を結びつけ、サービスを最適化する立場であることを常に意識します。

先輩看護師の一言:
「ケアマネジャーは、私たち看護師の『患者さんの変化に気づく力』を最大限に活用してくれるパートナーです。国試では役割の線引きが聞かれますが、実際の現場では互いに尊重し合い、情報を共有し合うことが患者さんのQOL向上に直結します。『困ったらケアマネに相談』という関係を築くことが、在宅看護をスムーズに進めるコツですよ！」

## 重要概念

- **介護支援専門員（ケアマネジャー）** — 要介護者等のケアプラン（居宅サービス計画）を作成・管理し、多職種間の調整を行う専門職。
- **ケアプラン（居宅サービス計画）** — 利用者のニーズに基づき、利用するサービスの種類や頻度、目標等を記載した計画書。
- **多職種連携（チームケア）** — 医師、看護師、ケアマネジャー、リハビリ職、介護職など、様々な専門職が協働してケアを提供すること。
- **カンファレンス** — 多職種が集まり、利用者の状態やケアの方向性について情報共有・検討する会議。
- **看護師の役割** — 健康アセスメント、医療的ケア、服薬管理、家族指導など、専門的な知識と技術に基づくケアの提供。

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