# 在宅チームケアにおいて、訪問看護師が担う役割として最も適切なものはどれか。

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> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

在宅チームケアにおいて、訪問看護師が担う役割として最も適切なものはどれか。

## 選択肢

1. 利用者の社会参加の機会を調整する。
2. 利用者の日常生活動作（ADL）の訓練を主に担当する。
3. 医師の指示に基づき、療養上の世話と必要な診療の補助を行う。 **✔ 正解**
4. 利用者の経済的な相談にのる。
5. 住宅改修の計画を立案する。

**正解: 3**

## 解説

訪問看護師の主たる役割は、医師の指示に基づいて、病状の観察、療養指導、清潔ケア、褥瘡予防、服薬管理、点滴や吸引などの医療処置など、療養上の世話と診療の補助を行うことである。選択肢1は理学療法士、選択肢2は介護支援専門員や地域包括支援センター、選択肢5は介護支援専門員や福祉住環境コーディネーターの役割に近い。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅チームケアにおける訪問看護師の専門的役割を問うものです。在宅ケアは、医師、看護師、介護支援専門員（ケアマネジャー）、理学療法士、作業療法士、社会福祉士など多職種が連携するチームアプローチが基本です。その中で訪問看護師は、看護師の業務範囲を基盤に、医療的ケアを中心的に担います。正解は③です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！ 訪問看護師の役割は、保健師助産師看護師法第5条に定められた「療養上の世話」と「診療の補助」を在宅で実践することです。具体的には、バイタルサイン測定、病状観察、服薬管理、褥瘡予防・処置、吸引、経管栄養、点滴管理、疼痛コントロール、終末期ケア、家族への介護指導などが含まれます。これらはすべて医師の指示（看護指示書）に基づいて行われます。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

混同注意！ ①「利用者の社会参加の機会を調整する」は、主に介護支援専門員や地域包括支援センターの役割です。訪問看護師も連携の一環として情報提供を行うことはありますが、主担当ではありません。

②「利用者の日常生活動作（ADL）の訓練を主に担当する」は、理学療法士 (Physical Therapist, PT) や作業療法士 (Occupational Therapist, OT) の専門領域です。訪問看護師はADLの介助や指導を行いますが、訓練（リハビリテーション）の専門的計画立案・実施はリハビリ職種が担います。

④「利用者の経済的な相談にのる」は、社会福祉士 (Certified Social Worker, CSW) や医療ソーシャルワーカー (MSW)、または介護支援専門員の役割です。訪問看護師は金銭管理や生活費の相談には原則として関与しません。

⑤「住宅改修の計画を立案する」は、福祉住環境コーディネーターや介護支援専門員、理学療法士などが担当します。訪問看護師は、改修の必要性（手すりの位置、段差の有無など）をアセスメントし、チームに提案することはありますが、計画立案の主たる責任者ではありません。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
在宅チームケアの各職種の役割を整理しておきましょう。訪問看護師は「医療的ケアの提供者」、ケアマネジャーは「ケアプラン作成とサービス調整の管理者」、PT/OTは「機能訓練と環境調整の専門家」、MSWは「社会資源活用と経済的・心理的相談の窓口」です。特に、混同注意！「訪問看護師は何でも屋ではない」という点を理解することが、チーム医療の本質を捉える鍵です。

概念整理: 訪問看護師の役割は、医師の指示に基づく診療の補助と療養上の世話。在宅医療・介護の要として、病状管理、医療処置、家族支援、多職種連携の橋渡し役を担う。

一目で比較！: 訪問看護師 vs ケアマネジャー vs PT/OT vs MSW。看護師＝医療的ケア、ケアマネ＝ケアマネジメント、PT/OT＝リハビリ、MSW＝社会資源・経済的相談。

看護過程ポイント: 在宅看護では、アセスメントに「住環境」「家族機能」「社会資源の活用状況」を必ず含める。看護診断には「非効果的健康維持」「介護者役割緊張」などが頻出。

暗記のコツ: 訪問看護師は「家で医療をするプロ」と覚える。ケアマネは「サービスを調整するプロ」、PT/OTは「動きの訓練をするプロ」、MSWは「お金と制度の相談に乗るプロ」。

国試頻出ポイント: 「在宅チームケアのメンバーと役割」は毎年のように出題される。特に、訪問看護師の業務範囲（医師の指示の必要性）と、ケアマネジャー（介護支援専門員）との違いは必須。

出題パターン注意！: 単純な役割選択だけでなく、「事例問題で、ある患者に必要なサービスを選択する」形式で出題される。例えば「寝たきりで褥瘡がある患者には訪問看護師とケアマネのどちらが主に関わるか」など、具体的な状況で判断させる問題に発展する。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
在宅チームケアの現場では、多職種連携が患者の生活の質（QOL）を左右します。訪問看護師として、自分の役割を明確にし、他職種と協働することが求められます。

**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**
85歳女性、脳梗塞後遺症で左片麻痺、在宅療養中。妻（82歳）が介護。最近、妻の腰痛が悪化し、介護負担が増大。ケアマネジャーから「介護者が疲弊しているので、訪問看護の回数を増やせないか」と連絡がありました。あなた（訪問看護師）は、この依頼に対してどのようにアセスメントし、チームに提案すべきでしょうか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察 (Observation)**: まず、利用者の病状（血圧、SpO2、バイタルサイン、褥瘡の有無、麻痺の程度、栄養状態）と、妻の身体的・精神的状態（腰痛の程度、睡眠状況、介護技術の習得度、疲労感）をアセスメントします。

2. **アセスメント (Assessment)**: 最重要！「介護者役割緊張 (Caregiver Role Strain)」のリスクが高いと判断。妻の腰痛が悪化すれば、介護継続が困難になり、利用者の入院リスクが高まります。

3. **報告・連絡・相談 (SBAR)**: ケアマネジャーにSBARで報告。「S (状況): 介護者の腰痛悪化により介護負担が増大。B (背景): 利用者は左片麻痺でADL全介助、妻が主介護者。A (アセスメント): 介護者役割緊張のリスク大。R (提案): 訪問看護の頻度増加（例：週2回→週3回）と、デイサービスやショートステイの利用検討を提案。」

4. **介入 (Intervention)**: 訪問看護では、利用者の清潔ケア、褥瘡予防、ポジショニング指導に加え、妻への介護技術指導（腰痛予防のボディメカニクス）と心理的サポートを行います。

5. **評価 (Evaluation)**: 妻の腰痛の程度と疲労感が改善したか、介護継続が可能か、定期的に評価します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

- 禁忌！訪問看護師が独断でケアプランを変更することは絶対にできません。すべてのサービス変更は、ケアマネジャーが主催するサービス担当者会議で決定します。

- 危険！介護者の腰痛が悪化しているにもかかわらず、訪問看護師が「頑張ってください」と励ますだけでは、介護崩壊を招く恐れがあります。早期にチームで介入することが患者安全につながります。

- 感染対策：在宅では手洗い、手袋の着用はもちろん、訪問ごとの物品の清潔管理が必須です。

- 記録：訪問看護記録には、利用者の状態だけでなく、介護者の状態、観察した生活環境、多職種との連絡内容を詳細に記載します。

看護プロトコル: 訪問看護の観察項目は、バイタルサイン、意識レベル、栄養状態（体重、食事摂取量）、排泄状況、皮膚状態（褥瘡の有無）、服薬状況、ADL、介護者の状態。報告はSBAR、記録はSOAP形式が基本。

先輩看護師の一言: 「在宅看護の現場では、利用者本人だけでなく、介護する家族もあなたの患者さんです。『お母さん、大丈夫ですか？』の一言が、介護者のSOSに気づくきっかけになります。国試の勉強では、介護者役割緊張や非効果的健康維持といった看護診断を、実際の生活の場面でイメージしながら覚えてください。知識は現場で人の命と生活を支える力になります！」

## 重要概念

- **訪問看護師 (Visiting Nurse)** — 医師の指示に基づき、療養上の世話と診療の補助を在宅で行う看護師。多職種連携の要として、患者の在宅療養を支える。
- **介護支援専門員 (Care Manager)** — 通称ケアマネジャー。要介護認定を受けた利用者のケアプランを作成し、サービス調整を行う専門職。
- **理学療法士 (Physical Therapist)** — 身体機能の回復・維持を目的としたリハビリテーション（運動療法、物理療法）を専門に行う。
- **社会福祉士 (Certified Social Worker)** — 高齢者や障がい者などの福祉に関する相談・助言、社会資源の活用支援、権利擁護などを行う。
- **在宅チームケア (Home Care Team)** — 医師、看護師、ケアマネ、リハビリ職、MSWなど多職種が連携し、在宅療養者とその家族を包括的に支援する体制。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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