# 在宅チームケアにおいて、利用者が自宅での生活継続を希望しているが、家族の介護負担が限界に達している場合、訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=371342  
> language: ja  
> subject: 在宅看護の役割と機能

## 問題

在宅チームケアにおいて、利用者が自宅での生活継続を希望しているが、家族の介護負担が限界に達している場合、訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 医師に相談し、利用者の入院を勧める
2. 家族の介護技術が未熟であると指導する
3. ケアマネジャーに相談し、訪問介護やデイサービスの利用増加など、サービス内容の見直しを提案する **✔ 正解**
4. すぐに施設入所を勧める
5. 利用者の希望を最優先し、家族には頑張ってもらうよう伝える

**正解: 3**

## 解説

家族の介護負担が限界に達している場合、まずはケアマネジャーと連携し、現在のケアプランを見直して、訪問介護の回数増加やデイサービス、ショートステイなどの社会資源を活用することで、在宅生活の継続を支援することが適切である。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、在宅チームケア (Home Care Team)における訪問看護師の役割と、介護負担の限界に直面した家族への支援の優先順位を問うています。利用者の「自宅での生活継続」という希望と、家族の「介護負担」という現実の板挟みになった状況で、看護師として最も適切な行動は、単独で判断するのではなく、チームの中心的存在であるケアマネジャー (Care Manager)と連携し、既存のサービスを見直すことです。これは、最重要！ 在宅看護における多職種連携 (Interprofessional Collaboration)と地域包括ケアシステム (Community-based Integrated Care System)の根幹をなす考え方です。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題のテーマは「在宅療養者の生活の質 (QOL) と家族介護者への支援のバランス」です。利用者の自己決定権 (Self-determination) を尊重しつつ、家族の介護負担が限界 (Burnout)に達しているサインを見逃さず、チームで解決策を模索することが求められています。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ③の「ケアマネジャーに相談し、サービス内容の見直しを提案する」が最も適切です。訪問看護師はケアの現場で家族の疲弊を最も身近で感じる専門職です。その情報をケアマネジャーに伝え、ケアプラン (Care Plan)の見直しを提案することで、訪問介護 (Home Help Service)の増回やデイサービス (Day Service)、ショートステイ (Short Stay)などの社会資源を活用し、家族の負担を軽減しながら在宅生活の継続を目指します。これは、最重要！ 利用者・家族・医療者それぞれの立場を調整する「調整役 (Coordinator)」としての看護師の機能を発揮する行動です。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

- ①: 混同注意！ 入院はあくまで最終手段です。まずは在宅での生活を継続するための代替案を検討すべきです。医師への相談自体は重要ですが、いきなり入院を勧めるのは早計です。

- ②: 家族の介護技術を「未熟」と指導することは、家族の努力を否定し、さらなる負担感や罪悪感を与える可能性があります。家族を指導の対象と見るのではなく、ケアのパートナーとして尊重する姿勢が大切です。

- ④: 混同注意！ 施設入所の勧めも、利用者の希望に反する最終手段です。在宅生活の可能性を模索する前に結論を出すべきではありません。

- ⑤: 利用者の希望を最優先することは重要ですが、家族の負担を無視することは、結果的に介護の崩壊や共倒れを招き、在宅生活そのものが継続不可能になります。看護師は利用者と家族の両方をケアの対象とします。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 最重要！ 在宅看護の根底にある「地域包括ケアシステム」の概念を理解しましょう。「住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続ける」ことを支えるために、医療、介護、予防、住まい、生活支援が切れ目なく提供される体制です。訪問看護師はこのシステムのキーパーソンの一人です。

概念整理: この問題の核心は「利用者の自己決定の尊重と家族介護者支援のバランス」と「多職種連携による課題解決」です。在宅看護では、訪問看護師が単独で全てを解決しようとせず、ケアマネジャーや主治医、訪問介護員などと情報共有し、役割分担しながら支援することが必須です。

一目で比較！

| 対応 | 特徴 | 適切性 |
| --- | --- | --- |
| サービス見直し提案 | 多職種連携で在宅継続を模索 | 最も適切 |
| 入院勧告 | 利用者の希望に反する最終手段 | 時期尚早 |
| 家族指導 | 家族の努力を否定し負担増加 | 不適切 |
| 施設入所勧告 | 利用者の希望に反する最終手段 | 時期尚早 |

看護過程ポイント: アセスメント (Assessment)段階で、利用者のADLや病状だけでなく、家族の介護力、疲労度、介護に対する思い（肯定感・負担感）を総合的に評価します。看護診断としては「介護者役割緊張 (Caregiver Role Strain)」や「非効果的家族対処 (Ineffective Family Coping)」が考えられます。

暗記のコツ: 「困ったらケアマネに相談！」と覚えましょう。在宅ケアの調整役はケアマネジャーです。訪問看護師はアセスメント結果をケアマネにフィードバックする役割と理解すると、連携のイメージがつかみやすくなります。

国試頻出ポイント: 「在宅看護」の分野で、最重要！ 「利用者の意向」「家族の負担」「多職種連携」の3点セットは必ず出題されます。どの選択肢がこれら全てを満たしているかを吟味しましょう。

出題パターン注意！: 単純な知識問題ではなく、「事例問題」として出題されることが多いです。例えば「認知症の妻を在宅で介護する80代夫が、腰痛を訴え介護に限界を感じている」という状況で、優先的な訪問看護師の対応を問う問題に発展します。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは訪問看護師です。75歳の男性Aさんは、脳梗塞後遺症で左片麻痺があり、自宅で妻（72歳）と二人暮らしです。週3回の訪問看護と週2回のデイサービスを利用しています。最近、妻から「最近夫の体重が増えて、移乗介助が本当にきつい。自分の腰も痛くて、夜も眠れない」と相談がありました。Aさんは「できれば家にいたい」と強く希望しています。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. 最重要！ **観察とアセスメント**: 妻の身体症状（腰痛、不眠）と心理状態（疲労感、介護への否定的感情）を丁寧に傾聴します。AさんのADL、特に移乗動作の実際の様子と介助方法を観察します。体重増加の有無を確認します。
2. **報告と連携**: アセスメント結果を基に、SBAR（状況・背景・アセスメント・提案）を用いてケアマネジャーに報告します。「Aさんは在宅継続希望。しかし妻の腰痛と不眠が顕著で、介護負担が限界。デイサービス増回や訪問介護導入による身体介護の軽減が必要ではないか」と提案します。
3. **介入と評価**: ケアマネジャーがケアプランを再検討し、例えばデイサービスを週3回に増やし、週2回の訪問介護（身体介護中心）を追加します。訪問看護では、妻への腰痛予防のボディメカニクス指導や、Aさんの残存機能を活かした移乗方法の指導を行います。定期的に妻の負担感を評価し、必要に応じて再度サービス調整を提案します。

看護プロトコル: 訪問看護記録には、利用者の状態（ADL、バイタルサイン）だけでなく、家族の訴え（介護負担、健康状態）を客観的事実として必ず記載します。ケアマネジャーへの報告内容と、その後のケアプランの変更点も記録に残します。

先輩看護師の一言: 「在宅看護は、利用者さんだけを見ていたらダメです。『介護者』も大切な患者さんです。『大変ですね』で終わらせず、『何かお手伝いできることはありますか？』と具体的な解決策を一緒に考えられる看護師になりましょう。困ったら、まずケアマネさんに連絡！チームで動くことが、在宅を支える秘訣ですよ！」

## 重要概念

- **ケアマネジャー** — 介護保険制度において、要介護認定を受けた利用者のケアプランを作成し、サービス事業者との連絡調整を行う専門職。在宅ケアチームの調整役を担う。
- **地域包括ケアシステム** — 住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的に提供される体制。
- **介護者役割緊張** — 家族など非公式な介護者が、介護の役割を遂行する際に感じる身体的・精神的・社会的・経済的な負担や困難。看護診断の一つ。
- **多職種連携** — 医療・介護・福祉の異なる専門職種が、情報や目標を共有し、それぞれの専門性を活かして協働すること。在宅ケアの質を高めるために不可欠。
- **ケアプラン** — 要介護者等の心身の状況や置かれている環境、本人や家族の希望等を踏まえ、利用するサービスの種類や内容、目標などを記載した計画書。ケアマネジャーが作成する。

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More free questions: [過去問](https://mymerci.kr/pages/exam_bank.php?exam=jp_nurse)

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